MIOMAS
Tumor benigno del aparato genital femenino que consiste en el desarrollo de 1 ó más tumores de fibra muscular lisa y mayor o menor tejido conjuntivo que depende de donde se inicie el desarrollo.
Otros nombres que se le dan son:
- Leiomioma
- Fibroleiomioma
- Fibromioma
- Fibroide (mal llamado)
La localización más común es el útero aunque pueden aparecer en cualquier lugar del tracto genital. Dentro del útero el lugar más común de aparición es el cuerpo uterino.
Ø Epidemiología
La frecuencia es prácticamente desconocida. NO se sabe de apariciones anteriores a la menarquia ni posteriores a la menopausia. Se cree que hay algo en el periodo fértil que puede relacionarse con su origen. La máxima frecuencia de aparición se sitúa entre los 40 y los 45 años.
Existen muchos casos subclínicos, asintomáticos, con hallazgos casuales. A veces se detectan ya necrosados. Por este motivo hay que hablar de frecuencia y no de incidencia o prevalencia.
Se han realizado estudios, incluyendo informes forenses, cuyos resultados son muy variables, ya que hablan de frecuencias entre 2 y 13 X 10000.
Es el tumor más frecuente del aparato genital.
Ø Etiología
Es desconocida. No muy clara. Están muy estimulados en su desarrollo por secreción estrogénica. Así los miomas que coinciden en el tiempo con el embarazo se desarrollan mucho durante el mismo.
Ø Tipos
Se clasifican según su localización. No es frecuente ver miomas múltiples:
- Intersticial = intramural
- Subseroso à crecimiento excrecente
- Submucoso à crece hacia la cavidad uterina y produce hemorragias
- Subseroso pediculado à crece hacia la cavidad abdominal y sólo está unido por un pedículo a la pared uterina
- Subseroso tubárico à produce esterilidad al crecer por oclusión de la trompa
- Submucoso pediculado à el mioma está en la cavidad uterina y está unido a la pared por un pedículo.
- Submucoso pediculado protuyendo por el OCE = mioma intracavitario parido en vagina à la inserción es baja o el pedículo es largo y se ve en vagina al mirar con el espéculo
- Intraligamentario à de desarrollo subseroso hacia el espesor del ligamento ancho. Esta localización puede provocar complicaciones vasculares y renales porque por aquí pasan los vasos y el uréter
Ø ANATOMÍA PATOLÓGICA
Haces musculares generalmente ordenados que pueden formar remolinos. NO existen líneas celulares atípicas y NO tienen mitosis excesivas.
Dependiendo de la composición se denominan miomas o fibroleiomiomas en AP.
Ø Evolución
En su evolución puede comprometer otros órganos vecinos. Los + afectados generalmente son la vagina y el recto, esto es un complemento en la clínica y orienta hacia el diagnóstico. Los miomas posteriores voluminosos pueden provocar lumbalgias al tirar del fondo de saco o al comprimir el plexo sacro. Los dolores se irradian entonces hacia una topografía ciática.
Los desarrollos laterales son poco significativos en clínica pero orientan hacia el tratamiento.
Es un tumor benigno que NO metastatiza. Dentro de lo excepcional se han descrito incluso miomas intravasculares pero como tumores 1º (casos rarísimos).
Ø Signos clínicos
à Es muy frecuente que sean subclínicos.
à Se hacen sintomáticos por:
- Desarrollo hacia cavidad uterina con desplazamiento de mucosa lo que provocará el sangrado sin relación cíclica (menstrual).-à metrorragia en medio del ciclo o que aumenta la duración y/o la intensidad del sangrado menstrual.
- Molestia, dolor, movilidad como masa física (cuando tiene cierto tamaño, 4-5 cm)la evolución del dolor y la molestia es progresiva pero muy lenta
Ø Diagnóstico
- La ECO es la prueba princeps porque es capaz de detectar los miomas desde que tienen un tamaño de 3-4 mm y que son casos subclínicos.
- Anamnesis
- Exploración ginecológica à se descubren algunas rarezas como el mioma intracavitario con torsión del pedículo o la inversión uterina por mioma parido
- La histeroscopia es útil si es intracavitario porque permite ajustar el diagnóstico y clasificar el tumor. El mioma puede extraerse si es pequeño (1 cm)pero cuando es > duele demasiado y hay que extraerlo con histeroscopia quirúrgica bajo anestesia
Ø Mioma y gestación
En la gestación se diagnostica muy pronto porque actualmente se hacen muchos controles ecográficos. Si el mioma tiene implantación baja puede producir problemas por crecimiento hormonodependiente y ejercer compresión fetal. También puede comportarse en el parto como tumor previo.
No se puede hacer tratamiento durante el embarazo y se clasifica como embarazo de alto riesgo.
- Localizado en el fondo à NO problemas
- Si es muy grande y/o dentro de la cavidad puede ser abortivo
- Si el embrión empieza a desarrollarse posteriormente puede coexistir con el tumor
Ø Tratamiento
1 Observación à significación clínica y tamaño
2 Tratamiento quirúrgico à generalmente de elección porque queda localizado en el lugar donde asienta. Opciones quirúrgicas:
· Miomectomía à sólo el mioma
· Histerectomía total con anexectomía
Tratamos de mantener el aparato reproductivo según el caso particular, sobre todo por deseos reproductivos. El límite razonable está en el balance riesgo / beneficio sobre la paciente para que se haga la histerectomía o no. Hay que tener en cuenta que cada cicatriz en el útero es un punto de debilidad y supone > riesgo para futuros embarazos. Por otra parte habría que informar a la paciente que aunque se resequen los miomas no se cura la causa de la enfermedad por lo que pueden volver a aparecer.
3 Tratamiento médico à el tratamiento médico NO es resolutivo, sólo de carácter temporal.
Ø Medicamentos que compiten con los estrógenos. àPueden tener también un leve efecto androgenizante o parecido al de los progestágenos. Los usados son: danazol y gestrinona. Se usan (poco) porque pueden reducir el tamaño de los miomas pero en cuanto cesa el tratamiento vuelven a crecer.
Ø Análogos de LHRH à se administran de forma mantenida. primero se produce un disparo breve de LH y FSH pero después se inhibe la secreción de estrógenos originando una menopausia artificial con carácter temporal. Pueden disminuir el tamaño de los miomas hasta un 35% como máximo pero cuando cesa el tratamiento, que no se puede prolongar más de 6 meses , vuelven a crecer. Se emplea para luego poder hacer una cirugía menos agresiva por lo que no se ampliarán en ningún caso si de entrada se va a hacer una histerectomía total.
Si vuelven a aparecer miomas después de una cirugía NO radical NO son RECIDIVAS , sino que son debidas a la biología de la paciente.
ENDOMETROSIS
Enfermedad exclusiva de la mujer y de los primates subhumanos. Es la aparición de tejido endometrial ectópico.
Los lugares más frecuente de aparición son: 1º ovario, 2º trompa, 3º peritoneo.
Ø Tipos
- Adenomiosis à es una endometrosis intramural uterina, con características particulares.
- Endometrosis à nombre empleado para el resto de focos.
Los lugares menos comunes pero NO infrecuentes son: vejiga y ombligo
Lugares raros: pulmón y cerebro.
¡NO ES UN TUMOR MALIGNO!
Ø Etiología
Es desconocida en realidad pero existen varias teorías al uso:
- Teoría metaplásica à focos en lugares desarrollados a partir del celoma embrionario. Sólo explica algunas localizaciones.
- Teoría implantativa à la célula endometrial puede vivir sin su tejido y viajar a otras localizaciones. Explicaría que por emigración retrógrada por la trompa pase a peritoneo y vasos y forme focos a distancia.
- Teoría inmunitaria à ciertas células modifican la respuesta en otras células y estas se movilizan a otros lugares.
Ø Clínica
- Cuadro doloroso. Dismenorrea en lugares no propios.
- Normalmente constituye una formación quística. Si está en peritoneo libera su contenido cíclicamente a peritoneo aliviando el dolor pero también contribuyendo a su diseminación.
- Menuria à orina hemática durante la regla
- Sangrado mínimo a través del ombligo cuando el foco es umbilical.
- La forma más común es dismenorrea asociada a menstruación.
Ø Diagnóstico
§ Ecografía. sobre todo para focos ováricos y tubáricos
§ Analítica. El marcador tumoral CA125 es inespecífico pero en la endometrosis se dispara
§ Laparoscopia
Ø Tratamiento
Conduce con frecuencia a situaciones de esterilidad: si es un foco tubárico obstruirá la trompa; si es un foco ovárico dificultará la rotura folicular.
§ Quirúrgico: laparoscópica à siempre que no esté muy diseminada. Es mejor el abordaje laparoscópico por que con la cirugía abierta se crean adherencias.
§ Pseudogestación à tratamiento estrogeno-progestativo que simula un embarazo. Mejora la sintomatología. Píldora de dosis media /alta durante meses.
§ Bloqueantes de receptores de estrógenos à danazol y gestrinona. NO es curativo pero disminuye los quistes.
§ Análogos de LHRH para un posterior abordaje quirúrgico.
