CONCEPTO DE HIPERTENSIÓN PORTAL
La mayoría de los pacientes con cirrosis mueren por complicaciones relacionadas con la hipertensión portal (HTp). Consiste en un “aumento patológico del gradiente de presión entre la presión portal y la presión en la vena cava inferior”.
Ley de Laplace:
Presión = Flujo x Resistencia
No hay un sistema valvular, luego desde la aurícula derecha a cualquier parte del territorio portal, encontramos la misma presión (distribución homogénea de presión). El componente patogénico inicial consiste en el aumento de la resistencia. El la cirrosis hepática, se da una HTp de tipo sinusoidal.
Se produce un desequilibrio entre las sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras, que tiende a perpetuarse en el tiempo.
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Consiste en una alteración de la función cerebral, de origen metabólico por un fallo hepático. Es reversible si mejoramos su etiología o conseguimos mejorar la función hepática. El diagnóstico es fácil si se trata de una enfermedad aguda, más difícil si es crónica (edad avanzada, deprivación de alcohol, enfermedad de Wilson...).
Teorías patogénicas:
Parece tratarse de un sistema multifactorial, es decir, que hay varios mecanismos implicados: trastornos de la función astrocitaria, alteración de la neurotransmisión y acúmulo de neurotoxinas.
Las neurotoxinas, llegarían al hígado por vía porta, procedentes de la degradación de productos nitrogenados en el intestino (hiperamoniemia, benzodiacepinas endógenas, GABA, aminoácidos aromáticos). Todo ello lleva a aumentar la permeabilidad de la BHE (barrera hematoencefálica), y con ello a alteraciones en la neurotransmisión.
Realmente no se trata de sustancias específicas determinadas (amoniaco, manganeso, otras neurotoxinas como el GABA...).
El amoniaco puede ser el primer causante, ya que su disminución mejora al paciente (y al aumentar empeora). El amoniaco, altera la neurotrasmisión, disminuye el metabolismo cerebral, y aumenta la permeabilidad de la barrera hematoencefálica.
Factores predisponentes:
1. Alteración hepática importante
2. Shunts portosistémicos.
Factores desencadenantes:
1. Hemorragia digestiva alta.
2. Infecciones.
3. Etilismo.
4. Sobrecarga de proteínas.
5. Hipokaliemia.
6. Hipoxia hipovolémica.
7. Hipoglucemia.
8. Sedantes.
9. Hepatoma.
Formas de presentación:
1. Aguda: no hay un claro factor desencadenante, predomina el deterioro de la función hepática. Aparece estupor con tendencia al coma. V.g. hepatitis fulminante.
2. Crónica recurrente: es la más frecuente; hay factores desencadenantes que actúan sobre hepatopatía previa, V.g. hemorragia digestiva alta en la que pasa sangre al abdomen (es igual que si se tratara de una sobrecarga de proteínas), y aumenta el amoniaco.
3. Crónica permanente: varía el grado, hay una oscilación más o menos grave sin que cese por completo el cuadro.
Alteración del estado mental:
· Estadío I: confusión leve, euforia o depresión, inversión del ritmo vigilia-sueño.
· Estadío II: somnolencia, comportamiento improvisado, desorientación intermitente.
· Estadío III: somnolencia marcada, desorientación témporo-espacial, confusión marcada.
· Estadío IV: coma.
Alteración motora:
· Flapping o asterixis: se lleva la mano a hiperextensión con los dedos separados, y empieza el paciente a hacer movimientos de flexo-extensión de muñeca.
· En la encefalopatía hepática son también frecuentes las manilfestaciones extrapiramidales (ataxia, hiperreflexia,...).
Diagnóstico:
· Manifestaciones clínicas.
· Identificación de los factores desencadenantes.
· Test psicométricos: conexión numérica, que copie dibujos...
· EEG.
· Analíticas:
- Alteración de la función hepática: citolisis, proteínas, bilirrubina (aumenta sobre todo la directa).
- Alteración electrolítica: alteraciones analíticas que demostraran otras causas (hipoglucemia, anemia...).
- Amoniaco: es mejos hacer su determinación arterial. No tiene relación con la severidad del cuadro, pero sí vemos si va mejorando.
· Excluir causas.
· TAC si sospecho otras causas: hematoma subdural por traumatismo... mestrará edema.
Actuaciones terapéuticas:
· Prevención y/o tratamiento de los factores desencadenantes.
· Disminución de la producción y absorción intestinal de amoniaco:disacáridos sintéticos, y antibióticos: paraaminomicina...no absorbibles).
· Disminuir la ingesta de proteínas:
- Lavado y SNG si hemorragia digestiva alta.
- Enema de limpieza (20% lactulosa mejor).
· Corregir el desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-base.
· Contrarestar los efectos de las sustancias nitrogenadas en el cerebro:
- L-dopa, bromocriptina: agonistas dopaminérgicos (mejoran los signos extrapiramidales).
- Flumacenilo: antagonista de las benzodiacepinas. Es útil en la encefalopatía hepática precipitada por sedantes o hipnóticos.
VARICES ESOFÁGICAS
Son colaterales vasculares que conectan los sistemas porta y cava (sistémico). Aparecen en el tercio inferior del esófago, a nivel de la mucosa; y se trata de la complicación más grave y aguda del paciente cirrótico.
Se calcula que entre un 10 y un 30% de las hemorragias digestivas altas tienen su causa en las varices esofágicas.
El sangrado no es pulsátil, pero sí hay salida constante de chorro de sangre.
Factores de riesgo:
· El 30% de los pacientes con cirrosis tienen varices esofágicas en el momento del diagnóstico, pero el 90% tras los 10 años.
· El 30% de los pacientes con varices presentan sangrado en el 1er año de su diagnóstico.
· La gravedad del sangrado varía según el grado funcional hepático
- Child-Pugh A: gran supervivencia (menos del 10% de mortalidad).
- Child-Pugh C: 70% mortalidad.
· Si no se trata, el 80% recidiva en el primer año.
Tratamiento:
1. Farmacológico: b-bloqueantes no cardioselectivos (propranolol o nadolol), y tratamiento combinado (polifarmacológico).
2. Endoscópico: por vía endoscópica podemos hacer escleroterapia y ligaduras.
3. Derivativo: bien quirúrgico, que cada vez se usa menos; o percutáneo.
Variables clínicas predictoras del riesgo de hemorragia:
· Elevado gradiente de presión del sistema porta (presión transmural).
· Tamaño de las varices esofágicas (radio de la variz).
· Presencia de puntos rojos de la variz, en su espesor.
· Insuficiencia hepática: alteraciones de la coagulación (tarda más en parar de sangrar).
Tratamiento específico de la hemorragia por varices:
· Medidas generales de reanimación:
· Tratamiento farmacológico con octreótido 50 mg/h i.v. en bolo, seguidos de 50 mg/h i.v. durante 3-5 días (o terlipresina). También somatostatina.
· Tratamiento endoscópico de urgencia: ligadura con banda o escleroterapia. Si recidiva el sangrado (dentro de los 5 días siguientes), repetir el tratamiento endoscópico si es posible.
· Antibióticos: quinolonas o cefas de 3ª.
· Sangrado reciente o no controlado, o fracaso del tratamiento endoscópìco:
- Tapón con balón SestakenÒ.
- TIPS: tubo que comunica la cava inferior con porta, intrahepático.
Profilaxis primaria:
· Si se reduce la presión portal un 20% con respecto a la inicial, se reduce el riesgo de resangrado a menos del 10% en 3 años.
· Si disminuye el GPVH a menos de 12 mmHg, no hay sangrado.
· Propranolol o nadolol disminuye el sangrado 50%.
· 30% no reducen GPVH con los b-bloqueantes a dosis correctas. Estos “no respondedores” solo pueden ser detectados mediante mediciones invasivas del GPVH.
· Ojo con los efectos 2arios de los b-bloqueantes: mareos, no dar en DM si crisis hipoglucemia, porque la enmascaran, impotencia...
· Pacientes con varices de tamaño por lo menos mediano y/o con puntos rojos.
· b-bloqueantes a dosis bajas, y aumentarlos hasta reducir 25% la frecuencia cardíaca en reposo, pero no más de 55 lpm.
· Ligadura endoscópica con bandas en pacientes que no toleran o en los que están contraindicados los b-bloqueantes.
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA
Es una complicación específica de pacientes cirróticos con ascitis, sobre todo cuando se infecta el líquido ascítico con un foco desconocido. La fuente de infección es la flora intestinal gram negativa, que se transloca al peritoneo.
Se suele asociar a deterioro de la función hepática, encefalopatía e insuficiencia renal funcional progresiva. Tiene mal pronóstico a corto y medio plazo, aunque sea tratado correctamente. Además, es un criterio de aceleración de trasplante hepático.
En el intestino puede ocurrir que disminuyan los mecanismos inmunológicos locales, sobre todo IgA, ya que en condiciones normales, los gérmenes no resisten al paso por mucosa. También se puede alterar la motilidad, dando lugar al sobrecrecimiento bacteriano; y un aumento de la permeabilidad de la pared. Con todo ello, va a los ganglios linfáticos, y de allí al torrente circulatorio.
También se puede dar un contagio directo por la alteración de la permeabilidad, pero es más frecuente lo anterior.
Síntomas:
· Fiebre, escalofríos, dolor abdominal, diarrea y signos de irritación peritoneal.
· Cuadro poco expresivo: 20% no clínica abdominal.
· Leucocitosis con neutrofilia.
· Paracentesis diagnóstica.
· En ocasiones se inicia en forma de shock séptico.
· Dolor abdominal mal localizado.
Diagnóstico:
· Paracentesis y análisis del líquido ascítico: >250 PMN/mm3.
· Cultivo y determinación del germen: no es fácil, sobre todo si tarda en hacerse, pues disminuye la sensibilidad. Sobre todo encontraremos E. coli.
Tratamiento:
· Ceftriasona hasta la curación.
· Profilaxis secundaria con norfloxacino hasta la desaparición de la ascitis o de por vida.
· Ascitis: <1gr/dl de proteínas: riesgo de PBE. Se hace profilaxis primaria con norfloxacino.
ASCITIS EN LA CIRROSIS
La ascitis supone el aumento de líquido en la cavidad peritoneal, que lleva con frecuencia a la aparición de complicaciones como: profundas alteraciones hemodinámicas y de la función renal.
Se trata de un trasudado, es decir, un líquido con pocas proteínas: 1,1gr/dl. Inferior a la concentración de albúmina plasmática). En el caso de tratarse de un síndrome de Budd-Chiari, será rico en proteínas.
En general aparecerá con menos de 300 células/mm3, de predominio mononuclear. No será evidente hasta que no hay al menos 1 litro. Se puede poner de manifiesto con Eco tan solo con 200cc.
Se constata en la exploración con el signo de matidez cambiante (al pasar de supino a decúbito lateral), así como la oleada ascítica.
Podemos hacer una paracentesis exploratoria, que nos da gran información y es poco dolorosa.
Determinaciones:
· Recuento de células: <250 neutrófilos/mm3.
· Determinación de albúmina y gradiente de albúmina plasma/ascitis.
· Cultivo en medios especiales.
· Descartar otras etiologías: TBC...
Tratamiento:
· Reposo en cama y restricción de sodio.
· Diuréticos: espironolactona a dosis de 100mg/d ó furosemida a 40 mg/d.
· El objetivo es disminuir de peso 300-500 gr/g.
· Paracentesis. En la paracentesis total deberemos infundir albúmina (8gr/l extraído).
· En la ascitis refractaria se hará paracentesis evacuadora repetida con infusión de albúmina, shunt peritoneo-venosos, TIPS (shunt porto-sistémico intrahepático transyugular), va por vía subcutánea.
SÍNDROME HEPATORRENAL
Las alteraciones renales en la cirrosis hepática tienen un papel importante en la patogenia de la ascitis. Los pacientes con cirrosis y ascitis presentan retención renal de sodio y trastornos en la excreción de agua libre. Los pacientes con cirrosis hepática compensada no presentan retención de sodio, aunque pueden mostrar alteraciones sutiles del metabolismo cuando se someten a una sobrecarga de sodio.
Algunos pacientes con cirrosis y ascitis desarrollan una forma peculiar de insuficiencia renal conocida como insuficiencia renal funcional o síndrome hepatorrenal, que se presenta sin alteración morfológica renal y se caracteriza por una importante retención de sodio con función tubular conservada; este síndrome se produce por una vasoconstricción renal con descenso del flujo sanguíneo renal, la tasa de filtración glomerular y el volumen urinario. Como consecuencia aumenta la urea y la creatinina plasmáticas. El tratamiento es desalentador, pues los pacientes con síndrome agudo, mueren en dos semamanas.
También los pacientes cirróticos con ascitis están predispuestos a la nefrotoxicidad por aminoglucósidos y AINE. En las cirrosis, con mayor frecuencia en las de origen alcohólico, pueden observarse cambios glomerulares con depósitos de IgA con un patrón de glomerulonefritis mesangial. Asimismo, en relación con la etiología vírica (VHB y VHC) pueden observarse glomerulonefritis membranoproliferativas.
GASTROPATÍA DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL
Se trata de una gastropatía congestiva por hipertensión venosa, que se diagnostica mediante endoscopia. Produce HDA en mucosa, que es lenta y mantenida.
A la hora de tratarla, se emplean bloqueantes b-adrenérgicos (propranolol), y mejora. También fulguración con Argón-plasma. Los IBPs y otros medicamentos empleados en la úlcera, no son eficaces.
Muchos pacientes con cirrosis tienen malabsorción subclínica debido a que el depósito y la excreción de sales biliares están disminuidos. Los cuadros pueden ser más graves y clínicamente manifiestos en cirrosis colestásicas como la cirrosis biliar primaria.
También pueden coexistir brotes de pancreatitis aguda e insuficiencia pancreática por pancreatitis crónica en pacientes con cirrosis alcohólica. La hipertrofia parotídea es sugestiva de cirrosis alcohólica, aunque puede desarrollarse en otros tipos de cirrosis.
