Crecimiento ganglionar por continuidad. En fases muy avanzadas (y algunas variantes agresivas): diseminación hematógena (estadío 4). Característica la célula de Reed-Sternberg: binucleada, núcleos arriñonados en imagen especular. Nucleolos prominentes.
1.- INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA
- 3 casos nuevos por 100.000 hab. / año.
- Distribución de edad bimodal:
- 1er. pico en la 3ª década
- 2º pico a partir de los 50 años, más en varones, subtipo de celularidad mixta.
- En países en desarrollo el pico de incidencia es en la infancia: relación sero-epidemiológica con el VEB
- En jóvenes el subtipo más frecuente es la EN ; la incidencia de CM aumenta con la edad.
- Discreto predominio en hombres, s/t en infancia y en pacientes mayores.
- Mas frecuente en la raza blanca.
- Asociación a status socioeconómico: en países en desarrollo y status socioeconómico bajo relación con subtipo CM.
2.- ETIOLOGÍA
- DESCONOCIDA.
- Predisposición genética.
- Factores ambientales.
- Probable relación con el Virus de Epstein-Barr, como cofactor en el desarrollo del Hodgkin:
- genoma presente en 50% de EH en países occidentales y 90% en países en desarrollo.
- fuerte asociación en niños y mayores con EH celularidad mixta.
- débil asociación en jóvenes con EH esclerosis nodular.
- Alta relación con EH en los pacientes VIH+
CÉLULA DE REED-STERNBERG
• La mayoría tienen reordenamientos clonales del gen de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas.
• Derivan de células B del centro germinal.
3.- CLASIFICACIÓN OMS (5 tipos)
- Linfoma de Hodgkin de Predominio linfocítico.
- Linfoma de Hodgkin clásico:
- Rico en linfocitos (nodular o difusa).
- Esclerosis Nodular (60%).
- Celularidad Mixta (30%).
- Depleción linfoide.
3.1.- ECLEROSIS NODULAR
Células lacunares (= R-E), pero con 1 ó varios núcleos, y a veces nucleolos basófilos, menos destacados que en la variedad típica. Citoplasma pálido (retraídos, por los fijadores).
• CLÍNICA:
– Es la variedad más frecuente
– Frecuente afección mediastínica
– Pronóstico favorable
• MORFOLOGÍA:
– Patrón nodular con bandas fibrosas
– CRS tipo lacunar, en un fondo polimorfo
– Grado 1 y 2
• INMUNOHISTOQUÍMICA:
– CD45- CD30+ CD15+ EMA- VEB-/+ CD20-/+
– Al principio, proteínas de Epstein-Baar negativas.
3.2.- CELULARIDAD MIXTA
• CLÍNICA:
– Mayor frecuencia en adultos y varones
– Se presenta en estadios más avanzados
– Curso más agresivo, potencialmente curable
• MORFOLOGÍA:
– Patrón difuso o vagamente nodular. En ocasiones fibrosis intersticial
– CRS diagnósticas en un contexto polimorfo
– Predominio linfocítico nodular.
– Variedad de células linfo-histiocíticas.
• INMNUNOHISTOQUÍMICA:
– Similar al de la EN. Presencia más constante de VEB
– CD30+, CD15+
– Nunca relación con proteínas de Epstein-Baar.
• Tratamiento: Rituximab, por ser CD20+.
3.3.- DEPLECIÓN LINFOIDE
• Mas frecuente en ancianos, inmunodeprimidos y países no industrializados.
• Se diagnostica en estadios avanzados, frecuentemente sin linfadenopatía periférica.
• Agresiva.
• Patrón difuso e hipocelular, frecuentemente con fibrosis intersticial y necrosis. Abundantes células RS, a veces confluyentes en nidos.
3.4.- PREDOMINIO LINFOCÍTICO NODULAR
• CLÍNICA:
– Todas las edades, más frecuente en 2ª y 3ª décadas.
– Habitualmente localizado. Curso indolente.
– Afecta por lo general a ganglios periféricos.
– Recaídas a largo plazo, que no empeoran el pronóstico.
• MORFOLOGÍA:
– Patrón nodular con/sin áreas difusas.
– Células tumorales tipo L&H (“Pop Corn”).
• INMUNOHISTOQUÍMICA:
– CD45+ CD30- CD15- EMA+ CD20+ VEB -
3.5.- RICA EN LINFOCITOS (nodular o difusa)
• CLÍNICA:
– Similar a la del predominio linfocítico nodular.
– Afección mediastínica rara y presentación bulky poco frecuente.
• MORFOLOGÍA:
– Células RS o LH dispersas en un patrón generalmente nodular y raramente difuso.
– Abundantes linfocitos pequeños, ausencia de neutrófilos y eosinófilos.
• INMNUNOHISTOQUÍMICA:
– CD45- CD30+ CD15+ EMA- VEB-/+ CD20-/+
4.- CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
• Crecimiento ganglionar no sintomático (70%):
– Adenopatías o masas ganglionares firmes y no dolorosas, en la región cervical, fosa supraclavicular o axilas. Inguino-femorales menos frecuentes.
– Demostración de masa mediastínica asintomática.
• Síntomas compresivos(15%). El síndrome de cava superior es raro.
• Síntomas constitucionales (30%)
– Fiebre (patrón recurrente: Pel-Epstein).
– Sudoración, pérdida de peso.
• Prurito.
• Dolor adenopático inducido por alcohol.
• Afección extraganglionar (<5%).
• Exploración física:
– Adenopatías cervicales y supraclaviculares (60 - 80%).
– Adenopatías axilares (10 - 20 %).
– Adenopatías inguinales (6 - 12 %).
– Esplenomegalia (30%).
– Hepatomegalia (<5%).
– Otros hallazgos.
• Síntomas B:
– Disminución de peso ³ 10% 6 meses previos sin otra causa.
– Fiebre > 38ºC 1 mes antes del diagnóstico.
– Sudoración nocturna 1 mes antes.
5.- HALLAZGOS ANALÍTICOS
• Hemograma:
- Anemia
- Linfopenia
- Eosinofilia
- Aumento de VSG
• Alteración de Bioquímica Hepática.
• Proteinuria en rango nefrótico.
• Aumento de alfa-2 globulina, TNF-alfa, Ferritina, PCR.
• Hipergammaglobulinemia policlonal.
• Hiperfibrinogenemia.
Diagnóstico y Estudio de Extensión
• Biopsia ganglionar: evitar adenopatías inguinales; confirmar el diagnóstico. en ganglio si diagnóstico inicial fue de afección extraganglionar.
• Historia clínica y exploración física.
• Analíticas: no olvidar VSG, albúmina, LDH y Beta-2-microglobulina.
• Mantoux y Serologías.
• Pruebas de imagen:
- Rx de tórax. CT tórax-abdomen-pelvis.
- Gammagrafía con Galio. PET.
• Estudio de médula ósea: estadios avanzados, síntomas B, Bulky, Citopenias en Sangre periférica.
• Hoy en día no se realiza Laparotomía Exploradora.
CLASIFICACIÓN DE ANN ARBOR
ESTADIO I: Afección de una sola región adenopática o estructura linfoide (bazo, timo, anillo de Waldeyer).
ESTADIO II: Afección de dos o más regiones adenopáticas o estructuras linfoides en el mismo lado del diafragma.
ESTADIO III: Afección de regiones adenopáticas o estructuras linfoides a ambos lados del diafragma.
ESTADIO IV: Afección diseminada de una o más localizaciones extralinfáticas (más que E), con o sin afección ganglionar.
- ENFERMEDAD EXTRAGANGLIONAR:
Sufijo “E” si la extensión es por contigüidad; si es por afección a distancia se trata de un Estadio IV.
- SINTOMATOLOGÍA GENERAL:
Se añade A ó B en ausencia o presencia de: pérdida de más del 10% de peso en 6 meses, fiebre y/o sudación nocturna profusa.
- ENFERMEDAD VOLUMINOSA (BULKY):
Si existe masa > 1/3 de la anchura del mediastino o masa ganglionar > 10 cm de diámetro.
6.- FACTORES PRONÓSTICOS
- Características del paciente.
- Subtipo histológico.
- Extensión de la enfermedad .
- Presencia de masas bulky : Edad, Sexo; Síntomas B; Nº de regiones afectas; Anemia. Linfopenia; Albúmina sérica; LDH; Beta-2-Microglobulina; VSG; Niveles de CD30.
7.- GRUPOS DE TRATAMIENTO
•ESTADIOS PRECOCES: I - II, A y B
•ENFERMEDAD AVANZADA: III - IV, A y B; y II B BULKY
7.1.- ESTADIOS PRECOCES
•GRUPO FAVORABLE
–Quimioterapia ABVD (Adriamicina, vinblastina, bleomicina y DITC) x 2-4 ciclos ± Radioterapia sobre campo afecto.
–Supervivencia libre de progresión: 90 - 95 %
•GRUPO DESFAVORABLE
–Quimioterapia ABVD x 4-6 ciclos .
–ó BEACOPP (Bleomicina, etopósido, doxorubicina, vincristina, procarbazina y prednisona) ó Stanford V.
–± Radioterapia sobre campo afecto.
–Supervivencia libre de progresión: 70 - 90%
7.2.- ESTADIOS AVANZADOS
–Quimioterapia ABVD x 6-8 ciclos.
–± Radioterapia sobre residuo tumoral y/o enfermedad Bulky.
–Nuevos esquemas intensificados.
–Megaquimioterapia y trasplante.
–Supervivencia libre de progresión: 55 - 75% 75 - 90%
7.3.- TRATAMIENTO DE 2ª LÍNEA
–Radioterapia en recaídas localizadas en áreas previamente no irradiadas.
–Quimioterapia de 2ª línea: DexaBEAM, Gemcitabina/Oxaliplatino.
–Trasplante autólogo: refractarios o recaídas precoces.
–Trasplante alogénico (no mieloablativo).
7.4.- TOXICIDAD
- Leucemias secundarias y mielodisplasias.
- Tumores sólidos.
- Neumonitis y carditis.
- Infertilidad.
- Hipotiroidismo.
- Necrosis avascular.