jueves, 21 de julio de 2011

ENFERMEDAD DE HODGKIN


Crecimiento ganglionar por continuidad. En fases muy avanzadas (y algunas variantes agresivas): diseminación hematógena (estadío 4). Característica la célula de Reed-Sternberg: binucleada, núcleos arriñonados en imagen especular. Nucleolos prominentes.

1.- INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA

-         3 casos nuevos por 100.000 hab. / año.
-         Distribución de edad bimodal:
-         1er. pico en la 3ª década
-         2º pico a partir de los 50 años, más en varones, subtipo de celularidad mixta.
-         En países en desarrollo el pico de incidencia es en la infancia: relación sero-epidemiológica con el VEB
-         En jóvenes el subtipo más frecuente es la EN; la incidencia de CM aumenta con la edad.
-         Discreto predominio en hombres, s/t en infancia y en pacientes   mayores.
-         Mas frecuente en la raza blanca.
-         Asociación a status socioeconómico: en países en desarrollo y status socioeconómico bajo relación con subtipo CM.

2.- ETIOLOGÍA

-         DESCONOCIDA.
-         Predisposición genética.
-         Factores ambientales.
-         Probable relación con el Virus de Epstein-Barr, como cofactor en el desarrollo del Hodgkin: 
-         genoma presente en 50% de EH en países occidentales y 90% en países en desarrollo.
-         fuerte asociación en niños y mayores con EH celularidad mixta.
-         débil asociación en jóvenes con EH esclerosis nodular.
-         Alta relación con EH en los pacientes VIH+

CÉLULA DE REED-STERNBERG


             La mayoría tienen reordenamientos clonales del gen de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas.
             Derivan de células B del centro germinal.

3.- CLASIFICACIÓN OMS (5 tipos)

-         Linfoma de Hodgkin de Predominio linfocítico.
-         Linfoma de Hodgkin clásico:
-         Rico en linfocitos (nodular o difusa).
-         Esclerosis Nodular (60%).
-         Celularidad Mixta (30%).
-         Depleción linfoide.

3.1.- ECLEROSIS NODULAR

Células lacunares (= R-E), pero con 1 ó varios núcleos, y a veces nucleolos basófilos, menos destacados que en la variedad típica. Citoplasma pálido (retraídos, por los fijadores).

             CLÍNICA:
        Es la variedad más frecuente
        Frecuente afección mediastínica
        Pronóstico favorable
             MORFOLOGÍA:
        Patrón nodular con bandas fibrosas
        CRS tipo lacunar, en un fondo polimorfo
        Grado 1 y 2
             INMUNOHISTOQUÍMICA:
        CD45- CD30+ CD15+ EMA- VEB-/+ CD20-/+
        Al principio, proteínas de Epstein-Baar negativas.

3.2.- CELULARIDAD MIXTA
             CLÍNICA:
        Mayor frecuencia en adultos y varones
        Se presenta en estadios más avanzados
        Curso más agresivo, potencialmente curable
             MORFOLOGÍA:
        Patrón difuso o vagamente nodular. En ocasiones fibrosis intersticial
        CRS diagnósticas en un contexto polimorfo
        Predominio linfocítico nodular.
        Variedad de células linfo-histiocíticas.
             INMNUNOHISTOQUÍMICA:
        Similar al de la EN. Presencia más constante de VEB
        CD30+, CD15+
        Nunca relación con proteínas de Epstein-Baar.
              Tratamiento: Rituximab, por ser CD20+.

3.3.- DEPLECIÓN LINFOIDE
             Mas frecuente en ancianos, inmunodeprimidos y países no industrializados.
             Se diagnostica en estadios avanzados, frecuentemente sin linfadenopatía periférica.
             Agresiva.
             Patrón difuso e hipocelular, frecuentemente con fibrosis intersticial y necrosis. Abundantes células RS, a veces confluyentes en nidos.

3.4.- PREDOMINIO LINFOCÍTICO NODULAR
             CLÍNICA:
        Todas las edades, más frecuente en 2ª y 3ª décadas.
        Habitualmente localizado. Curso indolente.
        Afecta por lo general a ganglios periféricos.
        Recaídas a largo plazo, que no empeoran el pronóstico.
             MORFOLOGÍA:
        Patrón nodular con/sin áreas difusas.
        Células tumorales tipo L&H (“Pop Corn”).
             INMUNOHISTOQUÍMICA:
        CD45+ CD30- CD15- EMA+ CD20+ VEB -

3.5.- RICA EN LINFOCITOS (nodular o difusa)
             CLÍNICA:
        Similar a la del predominio linfocítico nodular.
        Afección mediastínica rara y presentación bulky poco frecuente.

             MORFOLOGÍA:
        Células RS o LH dispersas en un patrón generalmente nodular y raramente difuso.
        Abundantes linfocitos pequeños, ausencia de neutrófilos y eosinófilos.
             INMNUNOHISTOQUÍMICA:
        CD45- CD30+ CD15+ EMA- VEB-/+ CD20-/+

4.- CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

             Crecimiento ganglionar no sintomático (70%):
        Adenopatías o masas ganglionares firmes y no dolorosas, en la región cervical, fosa supraclavicular o axilas. Inguino-femorales menos frecuentes.
        Demostración de masa mediastínica asintomática.
             Síntomas compresivos(15%). El síndrome de cava superior es raro.
             Síntomas constitucionales (30%)
        Fiebre (patrón recurrente: Pel-Epstein).
        Sudoración, pérdida de peso.
             Prurito.
             Dolor adenopático inducido por alcohol.
             Afección extraganglionar (<5%).
             Exploración física:
        Adenopatías cervicales y supraclaviculares (60 - 80%).
        Adenopatías axilares (10 - 20 %).
        Adenopatías inguinales (6 - 12 %).
        Esplenomegalia (30%).
        Hepatomegalia (<5%).
        Otros hallazgos.
              Síntomas B:
        Disminución de peso ³ 10% 6 meses previos sin otra causa.
        Fiebre > 38ºC 1 mes antes del diagnóstico.
        Sudoración nocturna 1 mes antes.


5.- HALLAZGOS ANALÍTICOS

             Hemograma:
-         Anemia
-         Linfopenia
-         Eosinofilia
-         Aumento de VSG
             Alteración de Bioquímica Hepática.
             Proteinuria en rango nefrótico.
             Aumento de alfa-2 globulina, TNF-alfa, Ferritina, PCR.
             Hipergammaglobulinemia policlonal.
             Hiperfibrinogenemia.

Diagnóstico y Estudio de Extensión

             Biopsia ganglionar: evitar adenopatías inguinales; confirmar el diagnóstico. en ganglio si diagnóstico inicial fue de afección extraganglionar.
             Historia clínica y exploración física.
             Analíticas: no olvidar VSG, albúmina, LDH y Beta-2-microglobulina.
             Mantoux y Serologías.
             Pruebas de imagen:
-         Rx de tórax. CT tórax-abdomen-pelvis.
-         Gammagrafía con Galio. PET.
             Estudio de médula ósea: estadios avanzados, síntomas B, Bulky, Citopenias en Sangre periférica.
             Hoy en día no se realiza Laparotomía Exploradora.

CLASIFICACIÓN DE ANN ARBOR

ESTADIO I: Afección de una sola región adenopática o estructura linfoide (bazo, timo, anillo de Waldeyer).

ESTADIO II: Afección de dos o más regiones adenopáticas o estructuras linfoides en el mismo lado del diafragma.

ESTADIO III: Afección de regiones adenopáticas o estructuras linfoides a ambos lados del diafragma.
ESTADIO IV: Afección diseminada de una o más localizaciones extralinfáticas (más que E), con o sin afección ganglionar.

-         ENFERMEDAD EXTRAGANGLIONAR:
Sufijo “E” si la extensión es por contigüidad; si es por afección a distancia se trata de un Estadio IV.

-         SINTOMATOLOGÍA GENERAL:
Se añade A ó B en ausencia o presencia de: pérdida de más del 10% de peso en 6 meses, fiebre y/o sudación nocturna profusa.

-         ENFERMEDAD VOLUMINOSA (BULKY):
Si existe masa > 1/3 de la anchura del mediastino o masa ganglionar > 10 cm de diámetro.

6.- FACTORES PRONÓSTICOS

-         Características del paciente.
-         Subtipo histológico.
-         Extensión de la enfermedad .
-         Presencia de masas bulky : Edad, Sexo; Síntomas B; Nº de regiones afectas; Anemia. Linfopenia; Albúmina sérica; LDH; Beta-2-Microglobulina; VSG; Niveles de CD30.

7.- GRUPOS DE TRATAMIENTO

ESTADIOS PRECOCES: I - II, A y B
ENFERMEDAD AVANZADA: III - IV, A y B; y II B  BULKY



7.1.- ESTADIOS PRECOCES
GRUPO FAVORABLE
Quimioterapia ABVD (Adriamicina, vinblastina, bleomicina y DITC) x 2-4 ciclos ± Radioterapia sobre campo afecto.
Supervivencia libre de progresión: 90 - 95 %

GRUPO DESFAVORABLE
Quimioterapia ABVD x 4-6 ciclos .
ó BEACOPP (Bleomicina, etopósido, doxorubicina, vincristina, procarbazina y prednisona) ó Stanford V.
± Radioterapia sobre campo afecto.
Supervivencia libre de progresión: 70 - 90%
7.2.- ESTADIOS AVANZADOS
Quimioterapia ABVD x 6-8 ciclos.
± Radioterapia sobre residuo tumoral y/o enfermedad Bulky.
Nuevos esquemas intensificados.
Megaquimioterapia y trasplante.
Supervivencia libre de progresión: 55 - 75%        75 - 90%

7.3.- TRATAMIENTO DE 2ª LÍNEA
Radioterapia en recaídas localizadas en áreas previamente no irradiadas.
Quimioterapia de 2ª línea: DexaBEAM, Gemcitabina/Oxaliplatino.
Trasplante autólogo: refractarios o recaídas precoces.
Trasplante alogénico (no mieloablativo).

7.4.- TOXICIDAD

-         Leucemias secundarias y mielodisplasias.
-         Tumores sólidos.
-         Neumonitis y carditis.
-         Infertilidad.
-         Hipotiroidismo.
-         Necrosis avascular.