jueves, 21 de julio de 2011

ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA

Es el conjunto de cuadros clínicos producidos por N.meningitidis:
·         Meningitis
·         shock endotóxico
·         arthritis
·         endocarditis
·         rinofaringitis

Desde 1901 es una E.D.O, y es de declaración URGENTE.

Es un diplococo GRAM neg con membrana externa, envoltura o cápsula y pilis/fimbrias. Se clasifica en función de 4 grupos antigénicos de la estructura bacteriana:
I.                    POLISACÁRIDOS CAPSULARES. 13 serogrupos:
A, B, C, D, X, Y, Z, 29E, W135, H, Y, K, L
II.                  PROTEÍNAS DE MEMBRANA EXTERNA (OMP)
Clases 2 y 3: 20 serotipos; se determinan con números. Siempre presentes y mutuamente excluyentes.
Clase 1: 11 subtipos (P1+nº), puede expresarse más de un subtipo simultáneamente.
III.                LIPOPOLISACÁRIDOS DE MEMBRANA EXTERNA Y PILIS
12 inmunotipos (L+nº). Puede expresarse más de un inmunotipo a la vez.
EJEMPLO: B 4 P1,2,5 L5

Cadena epidemiológica

A.           RESERVORIO/FUENTE DE INFECCIÓN:
-      Sólo humano.
-      Nasofaringe de portadores y enfermos. Portador puede ser variable en el tiempo (crónico, transitorio, intermitente), es difícil de establecer su prevalencia (en épocas no epidémicas es de 5-10%).

B.            MECANISMO DE TRANSMISIÓN. Contacto directo (persona-persona) o bien contacto indirecto (muy poco frecuente, es muy lábil en medio ambiente).

C.            SUJETO SUSCEPTIBLE:
                -              relación directa susceptibilidad-ausencia de Ac específicos.
                -              la susceptibilidad de la población es escasa: máxima en <1año de edad;                           incremento anual de individuos con Ac (5%); en >19años de edad la                               enfermedad es infrecuente.
                               Factores predisponentes: déficit de complemento (C3, C5-C9). Asplenia          funcional o anatómica. Hipo/agammaglobulinemia.
                Los enfermos VIH no tienen mayor incidencia, y no requieren comportamientos         especiales frente al meningococo.

Epidemiología en España

Desde 1940 a 1990

Ciclos epidémicos multianuales (reducción progresión de periodos interepidémicos).
Último ciclo en 1978-1983 (máximo en 1979).
Descenso de notificaciones desde 1979.
Predominio de N.Meningitidis serogrupo B.

A partir de 1990

Suben cepas de serogrupo C (61% den 1997).
Serogrupo C 2b P1-2,5
Detección de cepas con sensibilidad disminuida a penicilina.
Hay una vacuna de polisacáridos para A+C, y otra conjugada para el C.

Epidemiología a nivel internacional


DISTRIBUCIÓN UNIVERSAL:
Más frecuente en climas templados y tropicales.
Más frecuente a finales de invierno- comienzo de primavera (estacionalidad).
Esporádico o en brotes.
INCIDENCIA: países desarrollados       1-3/105/año
                               Países en vías de desarrollo  10-25/105/año
                               Ondas epidémicas cada 10 años.
DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA:
80-90% serobrupos A, B y C:
                A à cinturón de África, Oriente Medio y Sudeste asiático.
                B à Europa, Norteamérica y Australia
                C à Sudamérica
10-15% de casos corresponde a serogrupos Y y W135.

Prevención

-                     Higiene personal: evitar contacto con secreciones
-                     Control de contactos: EDO (notificación urgente)
-                     Aislamiento de enfermos: hasta 24h tras inicio del tratamiento; mascarilla (partículas)
-                     Vacunas
-                     Quimioprofilaxis

VACUNAS

-                     BACTERIAS INACTIVAS
-                     BACTERIAS POLISACÁRIDOS CAPSULARES:
o        Monovalente: A y C
o        Bivalente: A+C
o        Tetravalente: A+C+Y+W135 (para viajes a ciertos países como Arabia)
-                     CONJUGADAS:
o        Monovalente: C
o        Tetravalente: A+C+Y+W135

POLISACÁRIDO A+C

Los polisacáridos se comportan como antígenos T-independientes. La eficacia vacunal varía según la edad.

                POLISACÁRIDO A:
Ø                  poco inmunogénico en niños <1año
Ø                  eficacia vacunal en >18 meses = 80-90%
Ø                  la duración de la respuesta se relaciona con la edad
Ø                  existe respuesta booster

POLISACÁRIDO C:
Ø                  poco inmunogénico en < 2años
Ø                  eficacia:              2-3años=55%                                                                                                                  3-5 años = 70%                                                                                                             >5años y adultos = 85%
Ø                  La duración de la respuesta se relaciona con la edad
Ø                  No hay booster.

VACUNA A+C

Indicaciones:
a)                  Grupos de riesgo:
o        déficit de properdina
o        déficit de fracciones terminales del complemento
o        asplenia anatómica o funcional
o        enfermedad de Hodking y otras neoplasias hematológicas
o        inmunodeficiencias primarias
b)                 Contactos íntimos de casos
c)                  Vacunaciones en situaciones epidémicas (>10casos/105 habitantes)
d)                 Viajeros a zonas de alta endemicidad o de epidemias
e)                 Personal de laboratorio expuesto a N.meningitidis A o C en aerosoles.

Limitaciones de vacunas polisacáridas

Escasa respuesta en neonatos, niños menores de 2 años y en inmunocomprometidos.
Induce respuesta T independiente
Respuesta inmune de corta duración (sobre todo Ig)
No inducen células T de memoria
No incluye todos los serotipos posibles

VACUNAS CONJUGADAS

Objetivos:
Presentar el polisacárido capsular al sistema inmune en una forma más inmunogénica à unión a proteínas transportadoras à el sistema inmune reconoce al polisacárido como Ag T-dependiente.
Ventajas:   Inmunogénesis en menores de 1 año;
La administración de nuevas dosis produce efecto de memoria
Respuesta inmunitaria es más madura, con predominio de IgG

A.           OLIGOSACÁRIDO CAPSULAR DE N.MENINGITIDIS C CONJUGADO A CRM197 (mutante atóxica toxina diftérica)

                Dosis 0,5 ml
                Pauta vacunal:                 2-12 meses: 3 dosis
                                                               ≥12 meses, adolescentes y adultos: 1 dosis                                                                                      Intervalo mínimo dosis: 1 mes
                Efectividad del 88-96%

B.            POLISACÁRIDO CAPSULAR DE N.MENINGITIDIS C CONJUGADO A TOXOIDE TETÁNICO

                Dosis 0,5 ml
                Pauta:                  2-12 meses: 2 dosis
                                               ≥12 meses, adolescentes y adultos: 1 dosis
                                               intervalo mínimo dosis: 2 meses
LAS CONJUGADAS SIRVEN ASÍ PARA EL SEROGRUPO C

Vacunas contra el serogrupo B

El polisacárido del B es poco inmunógeno.
Líneas de investigación actuales:
-                     vacunas basadas en proteínas de membrana externa
-                     vacunas de oligosacáridos derivados de lipopolisacáridos (ligados covalentemente a proteínas transportadoras).
-                     Vacunas basadas en las proteínas fijadoras de hierro.
Conjugación de PSC B a una proteína transportadora.
Pero ninguna línea de investigación se ha concretado.

Quimioprofilaxis

·                     RIFAMPICINA oral: 2 días. DE ELECCIÓN.
>12 años à 600 mg/12 h
1-12 años à 10 mg/kg/12h
< 1 año à 6 mg/kg/12 h
Contraindicada en embarazadas
·                     CIPROFLOXACINO (oral). Dosis única
500 mg. Contraindicado en embarazadas y niños
·                     CEFTRIAXONA (i.m.). Dosis única
Adultos à 250 mg
Niños à 125 mg
Para embarazadas