- Leucemias agudas:
- Origen mieloide.
- Origen linfoide.
- Síndromes Mielodisplásicos:
- Con fracaso hematopoyético.
- Preleucémicos.
- Síndromes Mieloproliferativos :
- Leucemia mieloide crónica.
- Otras líneas predominantes.
- Linfomas:
- Ganglionares / Extragangl.
- con / sin expresión leucémica.
- Mieloma y trastornos asociados.
Características de los blastos (LMA):
- Nucleo grande plegado.
- Cromatina inmadura.
- Nucleolo visible.
- Citoplasma grisáceo abundante (diferenciación).
- Ausencia de granulos.
Leucemias agudas:
- Neoplasias muy agresivas.
- Proliferación de células blásticas.
- Dos grandes grupos: Linfoides y mieloides.
- Origen clonal en precursores hematopoyéticos.
- Poco frecuentes (2-3% de muertes por cancer).
- Sensibles al tratamiento antitumoral (responden).
- Desarrollan resistencia al tratamiento (recaen).
Etiopatogenia de las LMAs:
- > del 85% en pacientes sanos y sin factores de riesgo
- Trastornos genéticos predisponentes: S Down, Fanconi, Klinefelter etc.
- Tóxicos ambientales y radiaciones
- Quimioterapia o radioterapia antineoplásica
- Trastornos preleucémicos:
S mieloproliferativos: LMC, PV, MF-MMA
S mielodisplásicos: AR, AREB
Alteraciones genéticas en las leucemias agudas:
- Translocaciones cromosómicas:
- Activación de un proto-oncogen.
- Generación de un neo-gen híbrido operativo.
- Destrucción de un gen supresor de tumores.
- Pérdida de material genético (deleciones ).
- Pérdida de genes supresores de tumores.
- Mutaciones puntuales.
- Pérdida de función de genes.
LMA M3: t (15,17) pml-rara
LMA M2: t (8,21) aml-eto
LMA M4eo: inv16 cbf-myh
LMA secundaria QT: t (11,__) mll,___
LLA L3: t (8,14) myc-IgH
LLA Ph+: t (9,22) bcr-abl
SMD tipo AR o AREB: del 5 unk
SMD secundaria QT: del 7 csfs
Clasificación de las Leucemias Agudas:
Criterios mínimos para el diagnóstico
- > de 30% de blastos en MO (< 30%: SMD).
- LMA Leucemia mieloide aguda: Blastos de características mieloides.
- LLA Leucemia aguda linfoblástica: Blastos de características linfoides.
Características diferenciales en los blastos
- Morfología (Clasificación FAB) Características de los blastos y de las células diferenciadas.
- Citoquímica Enzimas características de línea Mieloperoxidasa: (>3%) + Mieloide; - Linfoide
- Inmunofenotipo Antígenos de diferenciación (CD)
- Citogenética Alteraciones cromosómicas
- Biología molecular Perfil de expresión de genes (DNA o RNA) o proteínas de transcripción
Clasificación FAB de la LMA (70s):
Tipos morfológicos % Características
M0 Indiferenciada <5% MPO -, CD 34+
M1 Mínima diferenciación 15-20% MPO +, CD 33+
M2 Diferenciación 25-30% MPO2+, DR+, CD33+, CD13+
M3 Promielocítica 20-25% MPO2+, DR-, CD33+, CD13+
M4 Mielo-monocítica 25-30% MPO+, CD33+,CD13+,CD14+
M5 Monocítica 10-15% ANBE+,CD 33+,13+,14+,15+
M6 Eritroleucemia <5% Glicoforina +, PAS +
M7 Megacariocítica <5% Fibrosis MO, GP IIb/IIIa +
Manifestaciones clínicas de las Leucemias Agudas:
- Curso clínico agudo: Comienzo rápido
- Progresión en gravedad en poco tiempo
- Complicaciones graves de rápida aparición
¡Considerarlas como Emergencias médicas!
1. Supresión de la hematopoyesis: Citopenias
2. Ocupación de órganos hematopoyéticos
3. Ocupación de órganos linfoides
4. Invasión de otros órganos y sistemas
5. Alteraciones metabólicas
1.- Supresión de hematopoyesis: Citopenias
- Anemia (Nivel sintomático Hb <10g/dl; más tolerancia si curso lento). Astenia, fatigabilidad
Palpitaciones y Mareos.
- Trombocitopenia (Nivel sintomático <20x109 /L). Hemorragias mucocutáneas (petequias, hematomas, epistaxis)
- Granulocitopenia (Nivel sintomático < 500x109 /L). Fiebre e infecciones: Estomatitis y sinusitis,
Infecciones pulmonares, Infec urinarias y perianales.
2.- Ocupación de órganos hematopoyéticos
- Expresión leucémica en sangre (Nivel: Diferente según el tipo). Suele ser asintomática
Leucostasis pulmonar en hiperleucocitosis (>100x109/L).
- Infiltración medular: Focal, intersticial, masiva Dolor óseo; Lisis ósea e hipercalcemia; Insuficiencia medular.
- Hepato-esplenomegalia: Sintomática o asintomática Dolor o distensión abdominal; Alteración bioquímica hepática; Hiperesplenismo.
3.- Ocupación de órganos linfoides
- Adenopatías: Generalizadas y de pequeño tamaño.
- Hepatoesplenomegalia: Dolor o distensión, Alter de BQ hepática e Hiperesplenismo.
- Hiperplasia tímica: Dolor, palpitaciones, Masa mediastínica y Compresión vascular.
4.- Invasión de otros órganos
- Afección neuromeníngea: Meningismo, Focalidad neurológica.
- Infiltración dérmica: Cloromas, Leukemia cutis.
- Afección pulmonar: Leucostasis, Infiltrados RX.
5.- Alteraciones del metabolismo
- Fiebre.
- Astenia, anorexia y adelgazamiento.
- Hiperuricemia, gota y nefropatía úrica.
- Alteraciones hidroelectrolíticas.
- Coagulopatía de consumo.
Diagnóstico y Tratamiento de las Leucemias Agudas
- Sospecha: Alteraciones en la sangre
- Confirmación: Médula ósea
Evaluación del paciente con LA: Ingreso y Estudio urgente.
Células inmaduras (*) y atípicas (**) en sangre
- Glóbulos blancos
Neutrófilos
Linfocitos
Monocitos
Eosinófilos
Basófilos
Cayados
Mielocitos *
Metamielocitos *
Promielocitos *
Mieloblastos *
Granulocitos aberrantes **
Precursores aberrantes **
Blastos leucémicos **
Linfocitos atípicos
Cel plasmáticas **
- Glóbulos rojos
Normoblastos *
Eritroblastos *
Eritroblastos leucémicos **
- Plaquetas
Megacariocito (restos) *
Megacarioblastos *
Megacarioblastos leucémicos **
- Otras células no hematopoyéticas
Evaluación del Paciente con LA:
- Síntomas actuales: Condición previa? LA? Complicación?
- Constantes biológicas: Gravedad
- Signos físicos: Visceromegalias; Focalidad infecciosa o tumoral
- Análisis de sangre: SP; Coagulación + dímeros D; BQ (función renal y hepática); Serologías
- Pruebas de imagen: RX, TAC, RMN
- Cultivos y estudios microbiológicos
- Valoración de co-morbilidades previas o asociadas
Diagnóstico diferencial de las leucemias:
- Leucocitosis con blastos: Leucemias agudas
- Leucocitosis neutrofílicas:
- Con Formas inmaduras: Leucemia mieloide crónica
- Reacciones leucemoides: Infecciones o Neoplasias
- Leucocitosis con linfocitosis:
- Leucemia linfática crónica
- Síndromes virales (ej. Mononucleosis infecciosa)
- Reacción leucoeritroblástica:
- Mielofibrosis, Metastasis tumorales
- Leucemias agudas, Linfomas, Mielodisplasia
- Pancitopenia: Leucemias agudas Aplasia medular
Tratamiento de las leucemias agudas:
1.- Evitar la muerte precoz por las complicaciones de la presentación de la LA: Tratamiento de soporte: Infección, Hemorragia, Fallo metabólico, Fallo orgánico.
2.- Tratamiento de inducción de la Remisión Completa mas apropiado a cada tipo de LA: Protocolos de quimioterapia.
3.- Tratamiento post-remisión para evitar la recaída adaptado al riesgo y a la enfermedad residual: Quimioterapia, Radioterapia, Trasplante, Terapia génica etc
4.- Evitar la muerte o toxicidad por el tratamiento agresivo aplicado: Tratamiento profiláctico
Tratamiento de la LPA y la LMA:
· LPA (LMA M3): Tratamiento de inducción “AIDA”
ATRA 45 mg/m2/d vo cont hasta RC
Idarubicina iv 12 mg/m2/d x 4 días
Trat. Post-remisión: 3 ciclos mas y mantenimiento 2 años
· LMA no M3: Tratamiento de inducción “3+7”
Citarabina iv 200 mg/m2/d x 7días
Idarubicina iv 12 mg/m2/d x 3 días
Trat Post-remisión: - Mas ciclos de Quimioterapia
- ± Autotrasplante
- ± Trasplante alogénico
Pronóstico de la LMA
Factores de mal pronóstico
- Edad avanzada
- Leucocitosis
- Trastorno hematológico previo
- Fenotipo quimioresistente y expresión de CD34
- Genética desfavorable
- No alcanzar RC con inducción convencional
Esperanza de vida Del 80% a menos del 10%
Avances Terapia génica, Ac Monoclonales (Mylotarg)
Resultados terapeúticos:
Resultados: LMA LPA LMA sec LAL
Remisión completa 75% 90% 40-50% 80%
Refractariedad 15-20% <5% 40% 10-15%
Muerte en inducción 5-10% 10% 15% 5-15%
Supervivencia final 40-60% >85 20-40%
