DEFINICIÓN
Fracaso central e irreversible de la hematopoyesis. Se acompaña de:
1.- Pancitopenia en sangre.
2.- Médula ósea hipocelular.
3.- Sustitución medular por lagunas grasas.
4.- Pérdida de precursores hematopoyéticos pluripotenciales (Cel CD 34+) .
Cifras celulares normales en sangre
- Leucocitos (3.2-9.8 x10 9 /L)
Segmentados 45-75% 1.6-7.5 x10 9 /L
Linfocitos 16-46% 1.5-5.0 x10 9 /L
Monocitos 4-11% 0.1-1.0 x10 9 /L
- Hematíes M 3.5-5.0 x10 12 /L
H 4.3-5.9 x10 12 /L
- Hemoglobina M 12.0-15.0 g/dL
H 13.6-17.2 g/dL
- Plaquetas (130-400 x10 9 /L)
Cifras celulares en la Anemia Aplásica
- Leucocitos (< 1.5 x10 9 /L)
Segmentados 10-20% < 0.5 x10 9 /L
Linfocitos 80-90% < 1.0 x10 9 /L
Monocitos 5-10% < 0.1 x10 9 /L
- Hematíes < 2.0 x10 12 /L
- Hemoglobina < 8.0 g/dL
- Plaquetas < 50 x10 9 /L
DIAGNÓSTICO DE LA ANEMIA APLÁSICA
- Pancitopenia:
Aplasia grave: G < 0.5 x10 9 /L Muy grave: < 0.2 x10 9 /L
Plt < 20 x10 9 /L
Reticulocitos < 1%
- Medula ósea hipocelular Biopsia medular con celularidad < 25% de la normal
- Excluir:
- Efecto de quimio/radioterapia.
- Neoplasias y ocupación medular.
- Mielodisplasia (MO y genética).
- Fanconi (Fragilidad cromosómica).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA PANCITOPENIA
- Ocupación tumoral de la MO
Leucemias, linfomas y neoplasias metastatizantes
Mielodisplasia
- Ocupación no tumoral de la MO
Fibrosis, infecciones, granulomas, hemofagocitosis
Desnutrición/Anorexia nerviosa
Enfermedades de depósito (ej. Gaucher)
- Pancitopenia de mecanismo periférico
Hiperesplenismo
Infección viral
ETIOLOGÍA DE LA ANEMIA APLÁSICA
- La mayoría de casos son “idiopáticos”.
- Factores ambientales:
- Radiaciones.
- Quimioterapia mielotóxica.
- Fármacos.
- Infecciones virales.
- Trastorno genético previo: (Anemia de Fanconi).
Lesión medular por irradiación
- Exposición crónica a fuente radioactiva: Ejemplo: Radiodiagnóstico; Industria radioactiva.
A largo plazo: aplasia, mielodisplasia y leucemias.
- Irradiación en altas dosis (> 8Gy): Ejemplo: Accidente central nuclear
Efecto inmediato: Anemia aplásica (Radiodermitis y Toxicidad gastrointestinal).
Agentes químicos mielotóxicos
- Agentes antineoplásicos o citotóxicos. Producen mielotoxicidad predecible dosis dependiente
- Alquilantes .
- Antimetabolitos.
- Inhibidores de TOPO-isomerasa.
- Productos químicos potencialmente tóxicos. Pueden o no producir aplasia (impredecible): Benceno, Disolventes orgánicos, Insecticidas, Conservantes y Explosivos.
Fármacos y medicamentos: Agranulocitosis y aplasia medular
Otras etiologías de la aplasia:
- Infecciones virales: (Hepatitis B, Parvovirus B19).
- Hemoglobinuria paroxística nocturna: Defecto de Glicosil-fosfatidil-inositol.
- Gestación.
- Timoma .
- Estados de inmunidad alterada o predisposición:
- Tipo HLA DR2 ?
- Enfermedades autoinmunes (AR, LES).
APLASIA DE FANCONI
- Herencia autosómica recesiva.
- Defecto en los mecanismos de reparación de DNA.
- Fragilidad cromosómica.
- Manifestación en la infancia (> 5 años):
- Pancitopenia.
- MO hipocelular.
- 10 % aparece en la adolescencia.
- Estigmas físicos:
- Anomalías esqueléticas.
- Malposición renal.
FISIOPATOLOGÍA DE LA ANEMIA APLÁSICA
La aplasia medular “idiopática” es una enfermedad de sustrato autoinmune
- Activación de poblaciones linfoides citotóxicas/supresoras.
- Señalización mediada por células o citoquinas de los precursores hematopoyéticos.
- Activación de la vía de la apoptosis mediada por FAS.
- Depleción de células CD34+ y su progenie.
Otros mecanismos de la aplasia medular:
- Lesión de precursores hematopoyéticos
- Lesión directa del DNA
- Defecto genético (Fanconi)
- Agentes tóxicos (Benceno, Busulfan)
- Lesión directa de otros elementos celulares
- HPN (mutación adq. en el gen PIG-A)
- Susceptibilidad metabolica (acetiladores lentos)
- Enfermedades hematológicas relacionadas con la anemia aplásica
- Eritroblastopenia selectiva
- Agranulocitosis medicamentosa
- Trombocitopenia amegacariocítica
- Hemoglobinuria paroxística nocturna
- Mielodisplasia hipocelular
- Mielodisplasia y leucemia mieloide aguda
- Linfoma T o NK de linfocitos granulares
Eritroblastopenia selectiva
Anemia de mecanismo central (con reticulocitopenia). Médula ósea hipocelular con eritroblastopenia
Etiología:
- Infección por parvovirus B19 (Proebl. gigantes).
- Crisis eritroblastopénicas en anemias congénitas (esferocitosis, enzimopatías y Hb patías).
- Timoma.
- Primera manifestación de anemia aplásica.
Tratamiento:
- Inmunoglobulinas iv (PV B19).
- Inmunosupresores.
- Andrógenos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA APLASIA (Síndrome de insuficiencia medular)
- Anemia (Nivel sintomático Hb <10g/dl). (Mayor tolerancia si curso es lento).
- Astenia
- Fatigabilidad
- Palpitaciones
- Mareos
- Trombocitopenia (Nivel sintomático <20x109 /L). Hemorragias mucocutáneas (petequias, hematomas, epixtasis).
- Granulocitopenia (Nivel sintomático < 500x109 /L)
- Fiebre e infecciones.
- Estomatitis y sinusitis.
- Infecciones pulmonares.
- Infecciones urinarias y perianales.
HALLAZGOS FÍSICOS EN LA ANEMIA APLÁSICA
- Ninguno específico.
- Signos relacionados con:
- Anemia.
- Infecciones granulocitopénicas.
- Diátesis hemorrágica.
- Ausencia de signos de mieloproliferativos o linfoma
- No visceromegalias, adenopatías ni infiltración orgánicas.
- Signos de procesos concomitantes.
PRUEBAS DE LABORATORIO EN LA ANEMIA APLÁSICA
- Anemia de intensidad variable:
- Normocítica o ligera macrocitosis.
- Sin anomalías ostensibles en la extensión.
- Reticulocitos muy bajos o ausentes.
- Leucopenia con granulocitopenia extrema.
- Morfología poco expresiva en la extensión.
- Ausencia de blastos circulantes.
- Trombocitopenia
- Bioquímica: Ausencia d datos d hemólisis (BLR y LDH N). Vit B12 y folatos N. Fe normal o alto.
- Coagulación: Ausencia de coagulopatía de consumo.
ESTUDIO DEL PACIENTE CON APLASIA
- Examen de extensión de sangre Blastos ? Eritropatología ?
- Examen de médula ósea Confirmar hipocelularidad MO
- Bioquímica y perfil de Fe: Fe elevado
- Inmunoglobulinas
- B12 y Folato Excluir déficit?
- Grupo ABO y Coombs D Guía transfusión y Excluir AHAI
- Pruebas reumáticas
- Serologías virales Hepatitis ?
- Citogenética de MO Excluir trastornos clonales, MDS
- Fragilidad cromosómica Excluir Fanconi
- Expresión GPI: CD55 / CD59 Excluir HPN
- Tipaje HLA Considerar TPH alogénico
- RX / Eco / CT / RMN Excluir Timoma, esplenomegalia
PRONÓSTICO DE LA ANEMIA APLÁSICA SEVERA
- La recuperación espontánea es muy infrecuente.
- La Mortalidad es elevada con solo medidas de soporte:
- Entre 10-40% anual en función de edad, gravedad, comorbilidades etc.
- Las infecciones son la principal causa de muerte.
- Altas probabilidades de respuesta y supervivencia con tratamiento específico.
- Riesgo de hematopoyesis defectuosa permanente o trastornos clonales evolutivos en caso de respuesta.
TRATAMIENTO
Tratamiento de soporte y profilaxis
- Transfusiones de hematíes.
- Transfusiones de plaquetas.
- Profilaxis de infecciones (higiene y educación sanitaria).
- Antibioterapia empírica de amplia espectro ante fiebre.
- Factores estimulantes granulocíticos.
- Accesos venosos de larga duración (Port-a-cath).
- Medidas preventivas:
- Evitar aspirina y derivados.
- Suprimir menstruación.
Trasplante alogénico
- Tratamiento curativo:
- Sustituye la médula dañada por una de un donante compatible sano.
- Rápidos resultados (en 3 semanas tras el trasplante).
- 1ª elección en la anemia aplásica si la edad del paciente es < 20 años y existe donante HLA idéntico familiar o SCU (probablemente también para 20-40 años).
- Alternativa en pacientes más mayores o en los que la enfermedad persiste tras tratamiento médico.
Tratamiento farmacológico
- Inmunosupresores
- Tratamiento eficaz, pero debe mantenerse a largo plazo para evitar recaídas
- De 1ª elección en adultos mayores y en jóvenes sin donante HLA
- Combinación de 4 drogas: Ciclosporina, Inmunoglobulina antilinfocitaria, Corticoides y Filgrastim (GCSF).
- Corticoides (Andrógenos): también pueden ser útiles.
