lunes, 7 de marzo de 2011

Conceptos básicos en Salud Laboral

1)     Enfermedad: Cualquier entidad nosológica o proceso patológico, que disminuye la salud de una persona, de carácter temporal,  progresiva o definitiva.

2)     Menoscabo: Alteración de una función o estructura anatómica, consecuencia de una enfermedad.

3)     Profesión  habitual: En caso de accidente (de trabajo o no) será la desempeñada normalmente por el trabajador en el momento de sufrirlo. En caso de enfermedad común o profesional, será aquella a la que el trabajador dedicaba su actividad fundamental durante el período de tiempo anterior a la iniciación de la incapacidad.

4)     Incapacidad: Según la  Real Academia de la  Lengua será el estado transitorio o permanente de una persona que por accidente o enfermedad, queda mermada en su capacidad laboral. O también la  imposibilidad para realizar una actividad o tarea determinada, como consecuencia de un menoscabo. La LGSS  equipara los términos de incapacidad e invalidez.

5)     Incapacidad Temporal: Situación en la que el trabajador está impedido para el trabajo mientras recibe asistencia sanitaria de la Seguridad Social  ya sea por enfermedad común o profesional, accidente de trabajo o no y durante los períodos de observación por enfermedad profesional.

6)     Incapacidad permanente: (IP) Situación del trabajador que tras haber estado sometido al tratamiento prescrito y haber sido dado de alta médica, presenta reducciones anatómicas o funcionales graves previsiblemente definitivas que disminuyan o anulen su capacidad laboral. La IP derivará de una IT previa.

·        IP Parcial: Incapacidad que sin llegar al grado de total, ocasiona al trabajador una disminución no inferior al 33%  en su rendimiento normal, para la profesión habitual, sin impedir la realización de las tareas fundamentales de la misma.

·        IP total: la que inhabilita al trabajador para la realización de todas o de las fundamentales tareas de dicha profesión, siempre que pueda dedicarse a otra distinta.

·        IP Absoluta: la que inhabilita al trabajador para toda profesión u oficio.

·        Gran Invalidez: situación del trabajador afecto de IP permanente y que por consecuencia de pérdidas anatómicas o funcionales necesite la asistencia de otra persona para las actividades básicas de la vida diaria.

7)     Baja laboral: Documento oficial en el que el médico certifica que una persona no  puede realizar su trabajo, como consecuencia de una pérdida de salud.

8)     Alta laboral: Documento oficial en el que el médico certifica que una persona está en condiciones de reincorporarse a su trabajo habitual, tras un proceso de baja laboral.

9)     Contingencia: La protección que otorga el sistema de la SS en el caso de que el riesgo se actualice o acontezca

10) Contingencia profesional: Accidentes de trabajo y enfermedades profesionales  que ocurren por y con ocasión de la realización del trabajo.

11) Contingencia común: Enfermedades comunes y accidentes no laborales.

12) Enfermedad común: Aquellas alteraciones de la salud que no tengan la condición de accidentes de trabajo ni enfermedades profesionales.

13) Accidente no laboral: toda lesión corporal, de tipo accidental, que el trabajador sufre y no  puede ser encajada en el concepto de accidente laboral.

14) Accidente laboral: toda lesión corporal que el trabajador sufre con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecuta por cuenta ajena.

Dicha definición incluye:
a) Accidente  “in itinere”: los acaecidos al ir o al volver del lugar de trabajo.
b) Los que sufre el trabajador en el desempeño de cargos electivos de carácter sindical o los que suceden al ir o volver del lugar donde se ejercitan las funciones de dichos cargos.
c) Los ocurridos durante la realización de las tareas que aún siendo distintas a las de su categoría profesional ejecute el trabajador en cumplimiento de las órdenes del empresario o espontáneamente en interés del buen funcionamiento de la empresa.
d) Las acaecidas en actos de salvamento o similares cuando tengan conexión con el trabajo.
e) Las enfermedades que contraiga el trabajador con motivo de la realización de su trabajo (probando que la causa fue exclusivamente por la ejecución del mismo).
f) Las enfermedades o defectos, padecidos con anterioridad por el trabajador que se agraven como consecuencia de las  lesiones del accidente.
g) Las consecuencias del accidente que resulten modificadas en su naturaleza, duración, gravedad o terminación por enfermedades intercurrentes, que constituyan complicaciones derivadas del proceso patológico determinado por el accidente mismo o tengan su origen en afecciones adquiridas en el nuevo medio en el que se haya situado el paciente para su curación.

15) Enfermedad profesional: La contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta   ajena, en las actividades que se especifiquen en el cuadro de enfermedades profesionales y provocada por la acción de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada enfermedad.

16) Servicios  Regionales de Salud: (SRS). Instituciones regionales que asumen las funciones del Servicio Público de Salud en las distintas autonomías.

17) Mutua: Entidad constituida por empresarios, y sin ánimo de lucro, que colabora en la gestión de  la Seguridad Social.

18) INSS: Instituto Nacional de  la Seguridad Social. Entidad gestora de las prestaciones      económicas del sistema de la Seguridad Social.

19) Tiempos estándar  de IT: duración media de la incapacidad temporal determinada por patologías.

jueves, 3 de marzo de 2011

Psicosociología práctica: las preconcepciones


LAS CREENCIAS SOCIALES

Introducción

Entendemos por creencias sociales aquello que pensamos, sentimos y cómo actuamos. Lo que pensamos es lo cognitivo, eso hace que se tengan unas determinadas emociones y, en consecuencia, que se actúe de una determinada manera. Las creencias me hacen pensar de una forma concreta, por pertenecer a una determinada cultura o a un grupo social. Las creencias están en lo que pienso, no en lo que hago. Todo lo que pienso, que constituye las creencias, va a determinar cómo actúo. Si se modifican las creencias, las expectativas, cambia la forma de pensar y, por tanto, de actuar.

Verificación de las creencias sociales

            ¿Cómo se puede saber si una creencia es adecuada? Verificándola. Cuando creemos algo, debemos explicar lo opuesto, e intentar que sea cierto, de este modo tal vez se desmonte nuestra creencia. Sólo el hecho de pensar lo contrario, nos hace poner en duda nuestras creencias, nos crea un “cuerpo de duda”, un problema. Tenemos que investigar sobre lo correcto y no aferrarnos a una posición firme.

Las creencias afectan poderosamente la manera en que percibimos e interpretamos cualquier acontecimiento, luego nos será difícil ver cuál será la tendencia opuesta, ésta hay que obligarla a ser cierta.

 Son tan poderosas las creencias que operan mediatizando los recuerdos de los acontecimientos pasados; esto es, se recuerdan cosas del pasado no sólo como eran antes, sino como pensamos en el presente. Combinamos fragmentos de información con nuestras expectativas actuales, es decir, los sentimientos actuales guían nuestros recuerdos.

Valores sociales en adolescentes

Los valores personales dan sentido a la vida y despiertan sentimientos fuertes. Los padres intentan transmitir lo mejor de sus conclusiones y de sus patrones de vida a sus hijos. Pero no suele aceptarse en bloque los valores de otra persona porque la esencia de un valor es que se ha pensado y escogido libremente, por ello, los adolescentes suelen examinar, averiguar las actitudes y creencias tradicionales de la sociedad. Desafían sus valores y experimentan otros nuevos.

            Los adolescentes han de escoger por sí mismos en qué creer y las reglas y pautas de conducta que seguirán en sus vidas.  También pueden enfrentarse a sus padres día tras día, pero es muy posible que acepten sus puntos de vista acerca de las decisiones válidas para toda la vida.

            Sustentar un valor significa que actuarás según ese valor en tu vida cotidiana. Por supuesto, nadie vive siempre a la altura de sus ideales, y no todos los valores son apropiados para todas las circunstancias. Pero sería útil revisar los valores que sustentas y preguntarte: ¿En general actúo según esos valores o los sustento pero casi nunca actúo en consecuencia?

            La elección de los valores es un proceso que comienza en la adolescencia... y continúa toda la vida. Con frecuencia, los adolescentes quieren ser distintos a las generaciones pasadas. Las soluciones revolucionarias para sus problemas y los del mundo les parecen más atractivas que las reformas. Pero una relación absoluta contra el pasado niega la posibilidad de conservar  alguna de sus cosas buenas, y el propio proceso de  “barrer” con todo lo que ha sucedido puede causar problemas.

            Es más probable que se produzcan cambios más radicales a partir de la revisión de los viejos valores y la creación de los propios, conservando lo que se desea del pasado y mezclándolo con lo nuevo.

Conclusión

            Si los valores humanos, las creencias, son opiniones, puntos de vista, el grado de utilidad o importancia que se le da a algo o a alguien, los juicios de valor los podemos comparar con el nivel de expectativa. Los valores que tenemos nos condicionan y se transmiten, al igual que nuestras creencias. A la hora de hacer juicios de valor, somos sujetos, luego nos es muy difícil ser totalmente objetivos, siempre estamos influidos por nuestras creencias.

            Nos damos cuenta que es muy difícil ver cómo pensamos, pero ¿por qué? El pensamiento es una actividad humana, por tanto “activo” y en constante cambio y evolución. Ver cómo piensan los demás o que los demás vean cómo piensas tú es francamente imposible, pues no podemos ver cómo se piensa, sino una manifestación externa del pensar, que es el actuar. La conducta de las personas depende, en cierta medida, de su forma de pensar, pero aún así, nos es difícil acertar en los pensamientos de los demás. Esto es porque el pensamiento no lo podemos identificar totalmente con el actuar, pues la conducta viene también determinada por la situación. Es por ello que una persona puede comportarse de forma diferente ante una mismsa situación dada en momentos distintos. Si quiero saber cómo piensa alguien, deberíamos conocerle muy bien, conocerle en todas las situaciones posibles y entonces, viendo cómo actúa según la situación, podremos intuir cómo piensa. Esto es difícil; además, no debemos olvidar el efecto cambiante del pensamiento; es decir, que hay individuos indecisos que cambian constantemente de parecer.


LAS PRECONCEPCIONES

Definición

            Para hablar de preconcepción primero hemos de ver qué es una concepción. La concepción es la formación de una idea en la mente, de un juicio sobre una cosa, para lo cual, se ha partido de una experimentación por parte del individuo; es decir, que para tener una concepción correcta de algo, previamente hemos debido experimentarlo. Si el concepto que tenemos de eso nos lo da una opinión externa y no nuestra propia conclusión tras haberlo vivido, puede ser falso. Teniendo en cuenta esto, una preconcepción será aquella idea que nos formamos en la mente sobre alguien o algo sin haberlo experimentado; es decir, una idea previa que sigue un estereotipo prefijado.

Veámoslo con el siguiente ejemplo: tenemos a una persona que nunca ha practicado puenting, pero sus amigos y familiares le han dicho que es “de locos” y que no tiene más que riesgos, la preconcepción que se formará esa persona será de ver ese deporte peligroso y nocivo. Parece que es el “concepto” que tiene de eso, pero no lo ha verificado; tener esa preconcepción le hará no querer experimentarlo. Frente a este supuesto está otro en el que a otra persona, los demás le motivan e incitan a practicarlo. Su preconcepción ante el puenting será positiva y favorecerá la comprobación de la misma, y una vez lo haya practicado ya se formará su verdadera concepción, sea ésta positiva o negativa.

            De este ejemplo vemos cómo las preconcepciones, que forman parte del pensamiento social, van a determinar la conducta social. Una preconcepción negativa no suele permitir obtener una concepción, mientras que una positiva facilita el acercamiento y permite formar una idea real de algo o alguien en nuestra mente. Podemos comprobar también que somos vulnerables hacia los pensamientos de los demás; es decir, que los demás influyen en nuestro modo de percibir las cosas y por tanto, en nuestra forma de actuar.

            Hemos visto que las preconcepciones pueden ser favorables o positivas, pues nos permiten e incluso incitan, en cierto modo, a actuar y a no retraernos a la hora de, por ejemplo, afrontar una nueva situación.

            Pero solemos referirnos a preconcepciones, etiquetas, prejuicios o estereotipos, con un matiz peyorativo. El prejuicio se suele basar en el tratamiento de la gente como “tipos”, es la creencia acerca de los atributos personales de un grupo de personas. Se presumen cosas sobre ellos en términos de unas pocas características. En los adolescentes, por ejemplo, esto se produce a veces porque nunca se ha conocido a miembros de ese grupo del cual se tienen tantos prejuicios. Sucede con mucha más frecuencia que se considere a una persona como ejemplo del grupo al cual pertenece y no como individuo que es. La preconcepción se hace evidente en actos discriminatorios en los que las personas se ven tratados en ocasiones injustamente a causa de un mal conocimiento de las mismas. Esto puede dañar las perspectivas de trabajo, salud y felicidad de las personas.

            Las etiquetas suelen ser destructivas y no permiten el progreso o el acercamiento a algo o a alguien. Cuando uno es etiquetado por otros miembros de la sociedad, puede llegar a creérselo y tiende a adaptarse a la etiqueta. En estas etiquetas o preconcepciones se suelen colar los valores sociales. Pero no nos debemos quedar en esta visión tan negativa de las etiquetas, pues no solo son preconcepciones, sino también concepciones, son estereotipos de personas o cosas a los que se llega tras haber entrado en contacto con ellas, es decir, cuando uno etiqueta o cataloga a otro, puede ser porque le conoce y la concepción que tiene de él es negativa. No podemos caer en el sesgo o error fundamental de pensar que cuando se dice algo malo de alguien o de un grupo es porque realmente no se le conoce, sino que puede conocerse bien y aun así seguir teniendo una concepción negativa del mismo.

Conclusión

            Para ser sinceros y aunque nos cueste reconocerlo, cuando somos etiquetados muchas veces es cierta la etiqueta, pero con esto no debemos hundirnos sino verlo como un error nuestro que no lo veíamos sino que nos lo han descubierto los demás y que debemos tratar de solucionarlo.
            También es cierto que cuando tenemos una preconcepción negativa de alguien y logramos cambiarla, aunque sea difícil, pues descubrimos que no era cierta, eso afianza más las relaciones interpersonales hacia la otra persona, por el contrario si desde un primer momento te ha “caído bien” sólo conoces su postura positiva y puede que eso no te deje descubrir su lado negativo y que en él todo lo veas bien. De la otra forma se parte de considerarlo como “malo” pero al no haber encontrado vestigios suficientes para afianzar esa postura, se permite una apertura de la concepción positiva. 


SOBREESTIMACIÓN E INFORMACIÓN

Confianza excesiva y sesgo de confirmación

 

            Es la tendencia a estar más confiados que acertados y a “sobrestimar” la precisión de las creencias, sean o no correctas. Se cometen errores de juicio que influyen en la toma de decisiones cotidiana, ya que los juicios van a estar apoyados en lo que creo más que en lo que realmente se. Siempre se da el fenómeno de la sobrestimación, pues las estimaciones que hacemos ante algo van a estar mediatizadas por nuestros valores, creencias y preconcepciones.

            Se suele producir el “sesgo de confirmación”, que es la tendencia a buscar información que confirme nuestras preconcepciones. Las creencias siempre se deberían someter a contrastación. Se suele tomar la información que más concuerda con nuestro sistema referencial, pero deberíamos aceptar las demás informaciones para contrastarla, y no deberíamos limitarnos a exteriorizarlo como malo, sino simplemente ver si realmente lo es.

            Al igual que pasa con las creencias en general, para solucionar este fenómeno de la confianza excesiva se propone sugerir una contrastación no laxa y una retroalimentación (volver a pensar lo que se hace, cómo se opera...)

Conclusión

¿Por qué se produce el fenómeno de la confianza excesiva? Todo aquello que consideramos como bueno o como malo, todo lo que creemos y, por tanto, tenemos asimilado, aunque sea falso o incorrecto, seguimos pensando que es cierto, válido. Por eso tendemos a sobrestimar  la precisión de nuestras creencias, pues pensamos que no están equivocadas. Es una cosa natural que lo que crees es cierto, entonces ¿por qué este fenómeno se considera negativo? Porque adoptamos numerosos hechos y opiniones a nuestro sistema referencial de creencias sin someterlos a contrastación, sin verificarlos. Es por ello que cometemos importantes errores de juicio, porque hemos asimilado mal muchas opiniones, hechos... Deberíamos ver cuáles son nuestras creencias, qué opinión tenemos de las cosas más comunes, de las personas que nos rodean... y si estas formas son o no correctas. En caso afirmativo deberíamos seguir sobrestimando nuestras creencias, pues es natural; en caso negativo, deberíamos cambiarlas o, cuando menos, matizarlas.

            Si no queremos cometer errores a la hora de juzgar  a personas o a hechos, no deberíamos caer en aceptar como válidas las preconcepciones, las creencias previas, sino que deberíamos ser, dentro de lo posible, lo más objetivos que podamos y, si no estamos totalmente seguros de la precisión de nuestras creencias, no aceptarlas e iniciar otras desde el punto de vista contrario para no basarse en una sola opinión. Esto es muy difícil, pero si realmente no queremos cometer errores de juicio, si queremos estar más acertados que confiados, debemos intentar ser más objetivos y esto se consigue poniéndose en el lugar del otro, en la postura contraria; y de ahí sacar conclusiones.


PERCEPCIÓN Y CONTROL PERSONAL

Introducción

Las preconcepciones van a influir en cómo hacemos las cosas, en cómo pensamos, cómo sentimos y cómo actuamos. Normalmente las personas tienden a pensar que tienen un control sobre lo que sucede, esto les hace sentirse mejor. Pero hay unos fenómenos que impiden que exista control:

·         “Correlación ilusoria”: percibimos una cosa que no existe realmente pero sí lo relacionamos para sentir control. Obedece a un deseo humano de encontrar un orden hasta en los acontecimientos que son aleatorios, y nos conduce a buscar justificaciones para todos los sucesos.
·         “Ilusión de control”: pensamos que podemos controlar los sucesos de azar (mediante cuestiones estadísticas, por ejemplo) aunque escapen realmente de nuestro control. Gracias a esto prospera la industria del juego. En el campo profesional de la sanidad, trabajando el sentido de control de los pacientes, se podría mejorar su salud y bienestar, transmitiendo la idea de que hay algo que el paciente puede hacer; que en cierto modo, controla su enfermedad.

Estos errores se podrían solucionar según Richard Nisbelt y Lee Ross (1980) mediante la educación a las personas, para que reconozcan los errores de juicio; aplicando la estadística a los problemas cotidianos y conectando la enseñanza con las anécdotas vividas, esto es, con la praxis cotidiana. Por último y como aspecto fundamental se debería proceder siempre con el fenómeno de la contrastación ante el fenómeno de las corazonadas.

Conclusión

Es curioso ver cómo las personas sienten que tienen el control de las cosas que realmente escapan de sus manos. ¿Por qué ocurre esto? No sólo es porque se sienten mejor, sino que puede ser porque son tantas las cosas que escapan de nuestro control, que no dependen de nosotros, que necesitamos tener la ilusión (falsa percepción) de control. Pese a que nos esforcemos por conseguir algo, siempre hay alguna circunstancia situacional que nos supera, que no nos permite actuar como queremos y que nos “descontrola” nuestras expectativas. Realmente no tenemos control más que de unas pocas cosas, pero si pensamos de ese modo, la existencia se haría insoportable, podríamos pensar que somos como náufragos a la deriva en un pequeño bote en medio de un inmenso océano, totalmente vulnerables. En cierto modo esta macabra visión es real, pero si sentimos que timoneamos a voluntad nuestra vida, que casi nada escapa de nuestro control, entonces nos parecerá un agradable crucero.

El fenómeno de la ilusión de control en los juegos de azar es peligroso ya que aparece una confianza excesiva que puede desembocar en una ludopatía difícilmente erradicable. Pero también es cierto que a todas las personas del mundo les hace ilusión pensar que por una ínfima cantidad de dinero puedes volverte millonario.

            La gente piensa que estadísticamente es posible que les toque, que ganen en estos juegos de azar ¿por qué surge esta ilusión de control con el azar? Puede ser debido Por que estas personas han perdido el control de su vida  y, como  sentir un cierto control es necesario, se aferran al “juego de azar” como único elemento controlable que les queda. También se puede caer en otras adiciones como la droga.

            Sentir un control personal es un sentimiento fuertemente arraigado que puede estar ligado íntimamente con el tema de la salud. Aparece aquí el “efecto placebo “; que es, en cierta medida, una ilusión de control de la salud al pensar que tomando o haciendo algo determinado (que carece de efecto terapéutico) nos cura o mejora. Hay que tener en cuenta que el poder de la mente es ilimitado y el de la convicción casi ilimitado. Es por tanto que si ante un paciente trabajamos aumentándole su control, se puede mejorar (por acción psicológica) su salud y bienestar. Debemos evitar que abandone la lucha por curarse, por mejorar.


LA ATRIBUCIÓN

Fenómeno de la atribución

            En el estudio de la conducta social, nos paramos a ver cómo se comporta la gente cuando se relaciona con otras personas. Estudiamos a qué “atribuimos” que la gente se comporte de una determinada manera; surgen dos posturas:

·         Fritz Heider (1958) fundó la teoría de la atribución afirmando que “todas las personas tienden a atribuir la conducta de alguien a causas internas o disposicionales (situación de la persona) o a causas externas y situacionales (Situación de la persona)”. Observamos que en ocasiones, no depende una conducta de causas externas o internas por separado, sino de ambas. Para solucionar esto aparece otra teoría.
·         Harold Keley (1973) afirmó que la conducta opera con tres factores: la consistencia (ver si una conducta pasa siempre o es una conducta ocasional), la distintividad (observa si un problema se tiene ante alguien o algo determinado u ocurre con una pluralidad de personas y situaciones) y consenso (se trataría de ver si los demás operan de una forma similar).

Estas teorías las podemos explicar con el siguiente ejemplo: un empleado tiene una conducta negativa ante su jefe. Según Heider esto podría ser debido a un problema del empleado (interno o disposicional) y a él atribuir esa conducta; o pensar que su comportamiento viene determinado por causas externas a él, en este caso al jefe (externo o situacional). No podríamos atribuir esa conducta a causas tanto internas como externas, es decir, que influyan ambas a la vez. Para atribuir correctamente la conducta, según Keley veríamos si existe consistencia, es decir, si el empleado siempre tiene problemas o si es en un momento determinado; la distintividad permitiría ver si el problema es con ese jefe solo  o también con otros distintos; y el consenso, consistiría en ver si los demás también tienen problemas con ese jefe. Esto nos lleva a pensar quién es el culpable ante una conducta y, por tanto, a quién debemos atribuirla (si al individuo, a causas externas, o a ambos).

Errores de la atribución

Cuando explicamos la conducta de alguien subestimamos el impacto situacional, no lo tenemos en cuenta, y sobrestimamos las causas disposicionales o internas; esto es, consideramos que la conducta ajena no depende mas que de la propia persona y no de otro tipo de causas externas.

Cuando explicamos, sin embargo, nuestra propia conducta, invertimos los términos. Consideramos que no depende de nosotros sino de causas externas que escapan de nuestro control y que no podemos alterar. Es una excusa para justificar nuestra conducta.

Cometemos el error fundamental de la atribución incluso cuando somos causa de la conducta del otro. Si, por ejemplo, nosotros provocamos que alguien actúe de una forma determinada, seguimos atribuyendo su conducta a causas internas y subestimamos las causas situacionales (en este caso nuestra presión o coacción).

Conclusión

¿A qué se debe este error de la atribución? Puede ser porque únicamente nos conocemos a nosotros mismos y no a los demás. La conducta es un signo, cómo nos comportamos externamente; pero para llegar a ella han podido suceder muchas cosas, ya sea internas o disposicionales (de la propia persona), o externas y por causas situacionales. Pero lo que realmente se ve es la manifestación externa de la condición interna, es decir, la conducta, el modo en que actuamos. Siempre se opera de un modo determinado por una causa concreta, sea esta interna o externa. Pues bien, como de los demás solo vemos el resultado, el fin, y eso viene dado por el individuo, es a él a quién atribuimos esa conducta (realmente no sabemos por qué actúa así, solo sabemos cómo actúa y él es el actor). Por el contrario, conocemos cómo hemos llegado a actuar nosotros de una forma determinada y vemos, por tanto, que las influencias externas nos han podido condicionar en mayor o menor medida, pues somos seres sociales (no podríamos vivir fuera de la sociedad).

El verdadero error no se comete al atribuir la conducta de los demás, pues no podemos errar cuando no sabemos algo realmente, sino que se comete cuando no consideramos que nuestros errores también pueden depender (y de hecho así lo hacen) de nosotros.

Las personas depresivas no suelen cometer ese error de atribución, sino que son más “objetivos” y autocríticos de sí mismos. 


LA AUTOPERCEPCIÓN

            Mediante la autopercepción podemos ver cómo nos explicamos a nosotros mismos las actitudes que realizamos y cómo seleccionamos, recordamos e interpretamos la información respecto de nosotros mismos, es decir, nosotros como sujeto; tendrá que ver con nuestra conducta y cómo pensamos. Atribuimos nuestros fallos a situaciones difíciles, e igualmente nos damos siempre el crédito o la felicitación por nuestro éxito.
            Una postura mantiene que hay una tendencia generalizada a tener una baja autoestima frente a los demás;  no se sabe si realmente se tiene o se espera una reacción determinada, como una confirmación de la autoestima por parte de los demás. Se afirma que todos tenemos problemas serios de inferioridad, y que aquellos que no los manifiestan, están fingiendo. Hay quienes denotan frente a otros una conducta determinada para que no se descubra su verdader yo, esto es, se ponen barreras para que los otros no descubran la sensibilidad o problemática interna de las personas, son los denomindos “camaleones sociales”, pues se “disfrazan” mediante máscaras que ocultan su verdadera identidad.

            Otra postura mantiene que el ser humano tiene una buena reputación respecto de sí mismo y normalmente se ve mejor que el promedio; además no todos tienen complejos de inferioridad. El refuerzo de la autoestima no se da ni en la familia, no se valoran los esfuerzos, los logros. Si se hace algo bien es tu deber. Por eso mismo se tiende como solución a pensar que se hacen bien las cosas. También se tiende a ver valiosísima nuestra participación en acontecimientos, aunque ésta sea en una pequeña parte, tendiendo a agrandarla, a darle más importancia.

            Esto se debe a que el ser humano tiende a  una autoestima positiva, salvo que esté en estado depresivo o similar. Tendemos a considerarnos, en cierto modo, mejores que los demás, pues nosotros sabemos lo que nos cuesta o la facilidad que tenemos para hacer las cosas, y eso lo valoramos. Pero aparentemente parece que tenemos una baja autoestima, esto se debe a que en la sociedad en que vivimos está mejor visto la modestia, a que realmente mostremos lo que se sabe y lo que se vale. Pues hay una envidia generalizada que no “ve bien” a quienes triunfan.

            Para vencer esto deberíamos tomarnos los triunfos ajenos como una meta a igualar, pero no por el hecho de ser los mejores, sino para estimularnos y con amor propio, intentar mejorar en el ámbito personal, socialmente...

Claro está que no podemos generalizar, no todos tienen una autoestima alta y eso esta muy bien, pues alguien que no destaque en una cosa, es mejor que no se crea bueno en eso pues tarde o temprano se dará cuenta y se frustrará. Tampoco se debe pensar que si no somos buenos, no lo podemos ser, pues con esfuerzo, casi todo se puede conseguir. Además, todo el mundo destaca en algo, y es ese algo lo que ha de descubrir y entonces potenciar; es un don o maestría intrínseca que todos tenemos, cada uno en un campo, luego quienes tengan una baja autoestima deberían tratar de buscarlo y ver que no son unos fracasados sino que pueden destacar en algo.

En ocasiones las personas no solo no se aprecian sino que se menosprecian, puede ser efecto del autoservicio, o tendencia a autopercatarse de manera favorable, para obtener que los demás les alaben, eso se denomina “caricias tranquilizadoras”. También, este automenosprecio se puede producir para alagar a los demás y conseguir una mayor aceptación social. Hay quienes se menosprecian transmitiendo una imagen de modestia y preparando un escenario previo por si se falla en algo (como un examen), se tenga lista una excusa y el castigo o desaprobación social sea menor; ya que es más autorrebajante hacer un esfuerzo intenso y fallar que tener lista una excusa.

Por el contrario, cabe destacar el fenómeno de la “autopresentación” o deseo de presentar una buena imagen tanto a una audiencia externa como interna (nosotros mismos). Normalmente, de manera intencional engañamos, nos excusamos, nos justificamos lo necesario para destacar y afirmar nuestra autoestima y así confirmar nuestra autoimagen.

Cierto es que cuando nos sentimos bien con nosotros mismos somos menos defensivos, menos susceptibles y juzgadores. Las personas que culpan a los demás de sus dificultades sociales suelen ser más infelices y estar más inadaptadas que las que reconocen sus errores. Si uno dice a los demás que puede conseguir algo, se adapta a conseguirlo, si creemos en nuestra superioridad, nos lleva a tener una mayor motivación para el logro.

El equilibrio estaría en tener una autopercepción lo más realista posible, ver cuáles son nuestras dificultades y tratar de autocorregirnos.



LA AUTOEFICACIA

Definición

            La autoeficacia es la sensación de que uno es competente y efectivo, pero no como consecuencia de la autoestima sino que es cómo me percibo yo a nivel de resultados, esto es, si lo que hago es o no eficaz y si me propongo metas y las consigo o no.
            Ante esto hay dos posturas radicalmente distintas: por una parte están las personas que piensan que todo depende de ellas y, por lo tanto, aseguran que su eficacia la controlan ellos mismos; por otra parte están quienes creen que son las fuerzas externas las que les controlan y no pueden hacer nada.

            Quienes se ven a sí mismos controlados internamente, tienden a desempeñar mejor sus acciones, y, por tanto, son más autoeficaces. Suelen ser más fuertes y consistentes, menos ansiosos y deprimidos y, generalmente, más exitosos académicamente. Si fuéramos competitivos nos veríamos como protagonistas en el control que se nos ha escapado y lo atribuiríamos  a causas nuestras que podemos corregir con nuestro esfuerzo.

            Quienes se ven a sí mismos controlados externamente, es porque han perdido el autocontrol sobre lo que hacen y, en consecuencia, son menos autoeficaces.

            Bandura (1989) dijo que “la autoeficacia no se desarrolla por medio de la autopersuasión, ni tampoco por inflar a las personas como globos aerostáticos, sino que resulta siempre de emprender tareas desafiantes y tener éxito en las mismas”; de ese modo, nos motivamos si hemos tenido algún resultado eficaz.

            Pero no podemos caer en el error de considerar que podemos controlar todas las situaciones que nos rodean, pues muchas escapan de nuestro control y son impredecibles e irremediables. Aunque si uno se siente eficaz no tiende a ver que las cosas le sobrepasan.


Conclusión

            Sentirse controlado tanto interna como externamente no es productivo, pues son dos extremos opuestos irreales en la sociedad. Ciertamente, ni somos capaces de controlar “todo” ni “todo” es capaz de controlarnos. Un estado idóneo sería la justa medida de ambas posturas; es decir, ante una situación que nos altera y no nos permite ser autoeficaces y escapa a nuestro control, debemos aceptarla tal y como es, esto es, resignarnos. Por el contrario, cuando algo nos cueste, y con más esfuerzo del empleado lo podamos conseguir, debemos ver que lo podemos controlar. Ahora bien ¿ cómo saber cuando algo escapa o no de nuestras manos? Esto es lo verdaderamente difícil del tema. Una posible solución sería ayudarnos de los demás para conseguir algo y poco a poco ir reduciendo la ayuda hasta que nosotros “controlemos” la situación; si ni con la ayuda de los demás podemos conseguirlo, claramente, esa situación escapará de nuestro control y dependerá de causas externas. Por ejemplo, si a mí me han robado repetidas veces y no soy capaz de salir sólo a la calle por temor a que se repita, puedo empezar saliendo en compañía de alguien hasta que vaya perdiendo el miedo y recupere la confianza en mí mismo. Vería que siempre me pueden robar, yendo solo o acompañado, luego eso escaparía de mi control, pero gracias a la ayuda externa habría vuelto a salir a la calle.

            El método que nos propone Bandura para conseguir la autoeficacia sería algo relativo, pues no podemos sentirnos autocontrolados internamente ante un hecho concreto consiguiendo logros en otro hecho que no tenga nada que ver. Nos propone una “compensación”, o respuesta ante una situación de frustración que consiste en intentar compensar el fracaso en una actividad con el triunfo en otra. Como el mal estudiante que procura triunfar en el deporte o en la relación con los demás. No conseguiríamos controlar, en este ejemplo, la situación de los estudios (aunque controlemos otras) sin ponernos metas o actuar en aquella situación que no controlamos. Deberíamos, en todo caso, aplicar como mecanismo de defensa, la “supercompensación”, esto es, se intenta triunfar en aquello en lo que se ha fracasado.

martes, 1 de marzo de 2011

La Insuficiencia Respiratoria

DEFINICIONES

Comenzaremos repasando unos conceptos que deben quedar claros:
              Hipoxia tisular: es la falta de O2 en los tejidos. Hace por tanto referencia a la repercusión tisular, a cómo los tejidos se ven afectados por la falta de O2.
              Hipoxemia arterial: es la falta de O2 en la sangre arterial: se considera hipoxia a partir de cifras de presión arterial de oxígeno:

PaO2 < 80 mm Hg

Varía con la edad (es frecuente que los ancianos presenten cifras inferiores de PaO2 que los jóvenes, por la respiración más superficial, la menor distensibilidad de los pulmones...), la posición perfundida que ventilada debido al mayor peso de la sangre; esto se modifica en decúbito), y la presión barométrica (por la altura con respecto del nivel del mar, según nos alejamos, va disminuyendo la presión parcial de O2).
              Hipercapnia (ó hipercarbia): es el aumento de la presión parcial de CO2 en sangre arterial
       
PaCO2 > 45 mm Hg.

No varía con posición ni edad, pero  depende del nivel de ventilación alveolar:

PaCO2 = K x VCO2/ Va
Siendo:

Va = Ventilación minuto – Ventilación del espacio muerto

                    K = constante.

                    VCO2 = volumen de carbónico.


Si se produce una disminución de la ventilación minuto, por alteración del control central,
enf. neuromuscular, enf. de pared torácica... ó un aumento del espacio muerto (por enfermedades obstructivas...) se verá alterada la PaCO2.


DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA


La insuficiencia respiratoria se puede definir como que el aparato respiratorio es incapaz de realizar su función: el intercambio de gases, al menos lo suficiente para poder atender las necesidades metabólicas.

Nos referimos a los valores de gases en sangre arterial, que por acuerdo general son:

PaO2 < 60 mm Hg y/o PaCO2 > 45 mm Hg

Estos valores se obtienen en reposo, en vigilia, y respirando aire ambiente (no tiene sentido determinarlos mientras el paciente está conectado a una fuente externa de oxígeno). Los límites son arbitrarios, y están basados en la curva de disociación de la hemoglobina.

Las implicaciones de esta definición son:
·        El diagnóstico se basa en una determinación de laboratorio, no clínica ni de otro tipo.
·        Se trata de un síndrome producido por muchas enfermedades diferentes.
·        Muchas alteraciones anatómicas y funcionales no son IR, pues no cumplen estos criterios.
·        También hay muchas alteraciones de los gases sanguíneos que no son IR (en sueño, en ejercicio).


CLASIFICACIÓN


              Según valores de PaCO2 (gasometría, criterios funcionales):

-          IR hipercápnica, global, tipo II o asfíctica: junto a la hipoxemia aparece hipercapnia. Con frecuencia se da en un pulmón sano: cuando falla el motor de la respiración: músculo, caja torácica, SN... ajeno al pulmón (sistema extrarespiratorio). También se puede dar en el pulmón patológico, como ocurre en el EPOC.
-          IR no hipercápnica, hipoxémica, parcial, o tipo I: la presión parcial de oxígeno disminuye, pero la de carbónico permanece normal o incluso disminuye. Puede aparecer de forma aguda por enfermedades difusas del pulmón (edema) o localizados (neumonía); o de forma crónica : enfisema o por patología intersticial.

              Según la rapidez de instauración:

-          IR aguda(IRA): aparece en horas o días. No hay mecanismos compensadores (no da tiempo a que se instauren) lo que lleva a la aparición de alteraciones de la oxigenación y metabólicas amenazantes.

-          IR crónica(IRC): es un cuadro estable e irreversible. Hay mecanismos de compensación (pues da tiempo): poliglobulia (aumenta el principal transportador de O2), aumento del 2-3 DPG intraeritrocitario (para optimizar la disociación de la Hb) y retención de bicarbonato en hipercapnia (para evitar la acidosis respiratoria por exceso de carbónico, compensa con una alcalosis metabólica).

-          IR crónica agudizada(IRCA): variación de 5 mm Hg sobre los valores previos de PaO2 y PaCO2. La primera manifestación clínica puede ser una IRCA que se interpretará como IRA hasta su catalogación.

              Según el gradiente A-a de oxígeno:

-          IR con gradiente normal
-          IR con gradiente alterado



FISIOPATOLOGÍA


Para llegar a hipoxemia, a IR, se deben alterar los siguientes mecanismos:
              Disminución del oxígeno atmosférico: PatmO2 = FiO2 x PB
            En las grandes alturas (disminuye Presión Barométrica)
            En las intoxicación por gases (como ocurre en el caso del CO)
            Ésta es la causa menos frecuente.

              Hipoventilación: ¯ de la V alveolar por ¯ del vol/min de causa pulmonar o extrapulmonar
1.-Pulmonar: Alteraciones mecánicas del parénquima, vía aérea o pared torácica Þ         aumento de las resistencias.
2.-Extrapulmonar: Alteración del impulso central, enfermedades neuromusculares y de la caja torácica.
La PaCO2 aumenta de modo proporcional a la hipoventilación.
La hipoxemia se corregirá con oxígeno pero la hipercapnia precisa ventilación mecánica.

              Desequilibrio en la relación ventilación/perfusión (V/Q):

            Es el mecanismo más frecuente de hipoxemia e hipercapnia.
            La relación V/Q ideal es 1, la real es 0,8.
            Unidades con V/Q baja: la sangre tiene ¯ PaO2 y ­ PaCO2
                Unidades con V/Q alta: la sangre tiene  PaO2 > N y PaCO2 < N, pero la sangre del todo saturada aumenta muy poco el contenido arterial de O2  Þ Las zonas con baja V/Q disminuyen mas la trasferencia de oxígeno que lo que lo aumentan las de alta V/Q = ¯ PaO2 y ­ del gradiente A-a de O2
            La hipercapnia se produce con relación V/Q mucho más baja que para hipoxemia por su curva de disociación más lineal: las zonas con V/Q aumentada eliminan mejor el CO2.
               En este mecanismo la PaO2 ¯ ¯, el gradiente ­ ­ cuando la PaCO2 empieza a ­.

              Efecto shunt derecha-izquierda:
         Los extremos de los desequilibrios V/Q son:
            .V/Q = ¥ = Efecto espacio muerto
            .V/Q = 0 = Efecto shunt: nula ventilación y buena perfusión; la composición del gas alveolar es similar a la de la sangre venosa mixta
        
Existe un efecto shunt fisiológico del 5% del GC (art. bronquiales y de Tebesio). Las causas del Shunt son:
            .Enfermedades cardiacas: CIA, CIV con HTTP.
            .Comunicaciones arterio-venosas.
            .Ocupación alveolar distinta de aire: causa más frecuente (SDRA, neumonía).

En este mecanismo, a diferencia de los otros,  la hipoxemia no se corrige con oxígeno si el shunt es > 30% del GC.

              Alteración de la difusión alveolo-capilar:
            Por si sola rara vez causa IR.
            Contribuye a ella en:
                        .Enfermedad intersticial pulmonar.
                        .Respirando mezclas de aire con baja PatmO2.


ETIOLOGIA


·        Las causas más frecuentes son las obstrucciones de la vía aérea, bien sea de forma aguda (broncoespasmo), o crónica (EPOC: BC ó EP). La EPOC es la causa más frecuente de IR.
·        Infiltración del parénquima:
-          Alveolo.P.e.- agua (edema agudo de pulmón), pus (neumonía), sangre (hemorragia alveolar).
-          Intersticio: difusas...
·        Enfermedad vascular pulmonar:
-          Embolia de pulmón.
-          Vasculitis pulmonares.
·        Enfermedad de la pared torácica y de la pleura.
·        Enfermedades musculares o del SN que mueve el aparato respiratorio.


CLÍNICA


              Los síntomas y signos nos ayudan a sospechar la existencia de una IR, a diferenciar la aguda, crónica y crónica agudizada, averiguar su causa, mecanismo patogénico y complicaciones.
              Síntomas inespecíficos y casi siempre en relación con la causa.
              Síntomas asociados a hipoxemia:

-          Mecanismos compensadores: vasoconstricción arterial periférica (HTA), vasoconstricción arterial pulmonar, taquicardia por estímulo nódulo sinusal, aumento de ventilación (taquipnea)
-          Efecto directo de la disminución local de O2:
§                Cerebro: vasodilatación y cefalea, trastornos de conducta, alteraciones sensoriales y de las funciones intelectivas, alteración de la conciencia en grados más severos.
§                Corazón: arritmias, isquemia subendocárdica, depresión de la función.
-          Hipoxemia crónica: policitemia y osteopatía hipertrófica.

              Síntomas asociados a Hipercapnia:

-          Sistema nervioso:
§                Aumenta la vasodilatación hipóxica: hipertensión intracraneal, edema cerebral.
§                Excitación, insomnio, temblor y calambres; casos severos hiporeflexia y coma.
§                Extimulación del SN autónomo con hipercrinia: sudoración, sialorrea, aumento de   secreciones bronquial y gástrica.
-          Sistema circulatorio: vasodilatación periférica.

              Efectos de la acidosis metabólica o respiratoria:

-          Depresión del centro respiratorio (no sensibilidad al pH).
-          Mayor riesgo de depresión miocárdica.
-          Menor respuesta vascular a sustancias vasoactivas con tendencia a hipotensión y shock.
-          Disminución del flujo renal por isquemia cortical. Reabsorción tubular de sodio con hipervolemia y riesgo de IC derecha.



DIAGNÓSTICO


              Se basa en el análisis de la gasometría arterial (GA).
              Primero hacer evaluación de la severidad: pueden necesitarse medidas terapéuticas inmediatas.
              Segundo, iniciar investigación etiológica de la IR.
              Sospechar IR: síntomas asociados a hipoxemia, hipercapnia, diagnóstico de enfermedades que suelen cursar con IRA o IRC, factores de riesgo para enfermedades cardio-respiratorias, cor pulmonale, poliglobulia no filiada, acropaquias, etc.
              Gasometría arterial:
         Imprescindible para el diagnóstico de IR.
         Si es posible, realizarla en condiciones basales.
         Estrictos en la técnica de extracción y procesamiento.

Gasometría arteria

·        PaO2: < 60. Se debe tener en cuenta la altitud y la FiO2.
·        Hipocapnia: PaCO2 < 35
Implica hiperventilación, típicamente en IRA.
Produce alcalosis respiratoria que se compensa en 24-48 horas con el descenso de bicarbonato.
·        Hipercapnia: PaCO2 > 45:
Puede señalar hipoventilación (gradiente A-a O2 normal).
Puede señalar grave alteración V/Q (gradiente elevado).
      Aparece en IRA (pH bajo y HCO3 normal) y en IRC (pH normal y HCO3 aumentado)
·        Acidosis: Metabólica por hipoxia tisular o respiratoria por hipercapnia.
·        Alcalosis: por hiperventilación en IRA.
·        Gradiente A-a de O2: para conocer si el origen de la IR está en el pulmón o fuera de él.

Pulsioximetría

·        Permite la monitorización continua y no invasiva de la SaO2.
·        Es útil para la valoración urgente y el ajuste de la oxigenoterapia crónica.
·        No da información sobre PaCO2 ni pH.
·        No detecta factores que desplazan la curva de disociación, por lo que una misma SaO2 puede corresponder con distintas PaO2.
·        No distingue otras formas de hemoglobina como la carboxihemo-globina o metahemoglobina.

RX de tórax
              Imprescindible para el diagnóstico etiológico inicial, clasificando a los pacientes en los siguientes grupos:
-          Campos pulmonares claros.
-          Infiltrado pulmonar difuso.
-          Infiltrado pulmonar localizado.
-          Patología extrapulmonar.

Otras pruebas de función respiratoria

              Su realización depende del lugar en que nos encontremos (urgencias, consulta externa) y de la situación del paciente (agudo, estable).
              Pruebas según la sospecha clínica.
-          Volúmenes pulmonares.
-          Difusión de CO.
-          Pruebas de provocación bronquial.
-          Pruebas de musculatura respiratoria.
-          Pruebas de control de respiración.
              Utilidad:
-          Diagnóstico etiológico.
-          Evaluación de severidad.
-          Estudio de poblaciones de alto riesgo de IR, para diagnóstico precoz.


TRATAMIENTO


              Tratamiento etiológico de la enfermedad de base que causa la IR.
              Tratamiento de la insuficiencia respiratoria.
              Medidas generales.


Tratamiento de la Insuficiencia Respiratoria  Aguda o Crónica agudizada

              Situación de urgencia: actuación rápida y correcta.
              Tratamiento inmediato de la causa si se conoce: Ej: neumotórax.
              Corregir trastorno respiratorio y metabólico: oxigenoterapia, ventilación mecánica, corrección de la acidosis.
              Mejorar la mecánica ventilatoria para disminuir el trabajo respiratorio y la fatiga muscular:
        Mantener la vía aérea permeable (eliminación de secreciones).
        Evitar el broncoespasmo y la inflamación de la vía aérea.
              Tratamiento de las complicaciones: insuficiencia cardiaca y shock.


Corregir trastorno respiratorio y metabólico :

              OXIGENOTERAPIA: fundamental conseguir un correcto aporte de oxígeno a los tejidos
         - Conseguir una PaO2 > 60 mm Hg (10- 20 mm Hg más, si hay anemia o aumento del metabolismo).
         - Administrar de forma continua y controlada.
         - Si existe hipercapnia en IRA y en IRC hipoxémica agudizada, supone gravedad: valorar indicación Ventilación Mecánica. En IRC global agudizada, con pH > 7,30 y PaCO2 < 60 mm Hg, sin signos de gravedad, sólo oxígeno y controles gasométricos cada 20-30 m.
         Efectos nocivos del oxígeno:
            Aparecen con FiO2 > 50% o PaO2 > 100 mm Hg.

            Depresión ventilación pulmonar por supresión estímulo hipóxico

            Toxicidad celular por peroxidación lipídica
            Atelectasias reabsortivas: lavado alveolar de N, inactivación surfactante, ¯ aclaramiento secreciones.
            Mayor facilidad de infecciones: alteración macrófagos.

              VENTILACIÓN MECANICA: debemos suspender oxigenoterpaia simple e iniciarla en estas situaciones:
            Distres respiratorio del adulto.
            IRA con hipercapnia.
            IRC hipoxémica agudizada con hipercapnia.
            IRC global agudizada que no mejora con oxigenoterapia simple (aumento de PaCO2 > 15 mm Hg, pH < 7, 30, signos alteración neurológica).
            Alteraciones de la deglución, vómitos y riesgo de aspiración.
            Retención de secreciones que obliga a aspiraciones repetidas.
            Traumatismo torácico con volet.
              ACIDOSIS: su corrección rara vez precisa tratamiento específico.
            Acidosis respiratoria: mejora con la ventilación.
            Acidosis metabólica se corrige con oxígeno.