jueves, 24 de febrero de 2011

Hiperpotasemia

Debemos partir de la máxima: “Enfermedad que no se sospecha, no se diagnostica”, así:

Debe sospecharse una hiperpotasemia ante un paciente con astenia, debilidad muscular, parestesias (s/t en MMII), íleo paralítico,  disartria, y que en ECG:
        Ondas T picudas.
        QRS ancho.


Definición

El nivel de potasio en sangre está entre: 3´5 - 5´0 mEq/l.

        Hablamos de Hiperpotasemia cuando el potasio está por encima de 5´0 mEq/l.
        Se considera que la hiperpotasemia es grave si el potasio en sangre está por encima de 7´5 mEq/l.

Fisiología

El mecanismo para introducir potasio en sangre es la ingesta, esto es, mediante los alimentos. Con posterioridad se debe distribuir de una manera exacta entre a ambos lados de la membrana celular.
La secreción es urinaria, sobre todo a traves del túbulo colector cortical, y depende de una hormona, la aldosterona.

Alimentos ricos en Potasio

         Plátano, kiwi, aguacate.
         Chocolate, leche en polvo y condensada.
         Frutos secos.
         Setas y champiñones.
         Espinacas, tomate, patatas.
         Marisco.

ETIOLOGÍA

La hiperpotasemia ocurre por:

         Aumento de la liberación celular de potasio.
         Disminución en la excreción urinaria de potasio.

Aumento de la liberación celular de potasio

         Pseudohiperpotasemia:
        Durante/después venopunción.
        Pseudohiperpotasemia familiar: mayor permeabilidad de K+ dependiente de temperatura.
        Leucocitosis, trombocitosis extremas… esferocitosis hereditaria (hemólisis).
         Acidosis metabólica: exceso de hidrogeniones que son tamponados: sale K+ para mantener la electroneutralidad. Poco frecuente, más en cetoacidosis ó acidosis láctica.
         Hiperglucemia e hiperosmolaridad: v.g. descompensación diabética.
        Insulina: mete K+ en la célula.
        Hiperosmolaridad: saca K+.

También el aumento de Na+, tras administración de manitol hipertónico, somatostatina…

         Aumento del catabolismo tisular (rotura tisular): politrauma, sd. lisis tumoral, hipotermia accidental severa…
         Ej. físico intenso: depende del grado, se normaliza con reposo.
         Parálisis periódica hiperpotasémica: enfermedad autonómica dominante, debilidad o parálisis tras la exposición al frío; descanso tras ej., ó    ingesta de pequeñas cantidades de K+.
         Fármacos:
        β-bloqueantes no selectivos: leve. Interfiere con captación intracelular, mediada por receptores β
        Intoxicación Digital: (-) bomba Na/K ATPasa.
        Succinilcolina (despol nicotín): s/t quemados, trauma extenso, enf. neuromuscular.
        Hidrocloruro de arginina (tto alcalosis refract): entra arginina (catión), y sale potasio.
        Sobreaporte: NP, aporte de K+ en I.R.


Disminución de la excreción urinaria de potasio

         Insuficiencia renal:
        IRA: s/t oligoanúrica, o si alcalosis metaból.
        IRC: si aclaramiento de creatinina < 10mL/min.
        Disfunción tubular 1aria: LES, trasplante renal con rechazo agudo.
         Hipoaldosteronismo:
        H. hiporreninémico: nefropatía diabética y túbulo-intersticial.
        Pseudohipoaldosteronismo: insensibilidad del túbulo a la acción de la aldosterona.
         Insuficiencia suprarrenal:
         Fármacos:
        Ahorradores de K+: espironolactona, amiloride, triamterene.
        AINEs.
        IECAs.
        ARA-II.
        Trimetoprim.
        Heparina.
        Ciclosporina.

DIAGNÓSTICO

         Laboratorio
         Clínica:
        Debilidad y parálisis muscular.
        Íleo paralítico, disartria y disfagia.
         ECG: (K+> 6´5-7 mEq/l, no relación: nivel K+ /alt ECG)
        Ondas T picudas (simétricas).
        Depresión ST.
        Ensanchamiento QRS.
        ­ PR.
        Alargamiento QT.
        Aplanamiento/desaparición P.

PILARES DE TRATAMIENTO
         Antagonizar el efecto del K+ en la membrana celular.
         Introducir K+ en el interior de la célula.
        Insulina.
        Bicarbonato sódico.
        Agonistas β2 adrenérgicos.
         Eliminar K+:
        Resinas de intercambio iónico.
        Furosemida.
        Diálisis.

Miomas uterinos y endometriosis

MIOMAS

Tumor benigno del aparato genital femenino que consiste en el desarrollo de 1 ó más tumores de fibra muscular lisa y mayor o menor tejido conjuntivo que depende de donde se inicie el desarrollo.
Otros nombres que se le dan son:
-         Leiomioma
-         Fibroleiomioma
-         Fibromioma
-         Fibroide (mal llamado)
La localización más común es el útero aunque pueden aparecer en cualquier lugar del tracto genital. Dentro del útero el lugar más común de aparición es el cuerpo uterino.

Ø           Epidemiología
La frecuencia es prácticamente desconocida. NO se sabe de apariciones anteriores a la menarquia ni posteriores a la menopausia. Se cree que hay algo en el periodo fértil que puede relacionarse con su origen. La máxima frecuencia de aparición se sitúa entre los 40 y los 45 años.
Existen muchos casos subclínicos, asintomáticos, con hallazgos casuales. A veces se detectan ya necrosados. Por este motivo hay que hablar de frecuencia y no de incidencia o prevalencia.
Se han realizado estudios, incluyendo informes forenses, cuyos resultados son muy variables, ya que hablan de frecuencias entre 2 y 13 X 10000.
Es el tumor más frecuente del aparato genital.

Ø           Etiología
Es desconocida. No muy clara. Están muy estimulados en su desarrollo por secreción estrogénica. Así los miomas que coinciden en el tiempo con el embarazo se desarrollan mucho durante el mismo.

Ø           Tipos
Se clasifican según su localización. No es frecuente ver miomas múltiples:
-         Intersticial = intramural
-         Subseroso à crecimiento excrecente
-         Submucoso à crece hacia la cavidad uterina y produce hemorragias
-         Subseroso pediculado à crece hacia la cavidad abdominal y sólo está unido por un pedículo a la pared uterina
-         Subseroso tubárico à produce esterilidad al crecer por oclusión de la trompa
-         Submucoso pediculado à el mioma está en la cavidad uterina y está unido a la pared por un pedículo.
-         Submucoso pediculado protuyendo por el OCE = mioma intracavitario parido en vagina à la inserción es baja  o el pedículo es largo y se ve en vagina al mirar con el espéculo
-         Intraligamentario à de desarrollo subseroso hacia el espesor del ligamento ancho. Esta localización puede provocar complicaciones vasculares y renales porque por aquí pasan los vasos y el uréter

Ø           ANATOMÍA PATOLÓGICA
Haces musculares generalmente ordenados que pueden formar remolinos. NO existen líneas celulares atípicas y NO tienen mitosis excesivas.
Dependiendo de la composición se denominan miomas o fibroleiomiomas en AP.

Ø           Evolución
En su evolución puede comprometer otros órganos vecinos. Los + afectados generalmente son la vagina y el recto, esto es un complemento en la clínica y orienta hacia el diagnóstico. Los miomas posteriores voluminosos pueden provocar lumbalgias al tirar del fondo de saco o al comprimir el plexo sacro. Los dolores se irradian entonces hacia una topografía ciática.
Los desarrollos laterales son poco significativos en clínica pero orientan hacia el tratamiento.
Es un tumor benigno que NO metastatiza. Dentro de lo excepcional se han descrito incluso miomas intravasculares  pero como tumores 1º (casos rarísimos).

Ø           Signos clínicos
à Es muy frecuente que sean subclínicos.
à Se hacen sintomáticos por:
-         Desarrollo hacia cavidad uterina con desplazamiento de mucosa lo que provocará el sangrado sin relación cíclica (menstrual).-à metrorragia en medio del ciclo o que aumenta la duración y/o la intensidad del sangrado menstrual.
-         Molestia, dolor, movilidad como masa física (cuando tiene cierto tamaño, 4-5 cm)la evolución del dolor y la molestia es progresiva pero muy lenta

Ø           Diagnóstico
-         La ECO es la prueba princeps  porque es capaz de detectar los miomas desde que tienen un tamaño de 3-4 mm y que son casos subclínicos.
-         Anamnesis
-         Exploración ginecológica à se descubren algunas rarezas como el mioma intracavitario con torsión del pedículo o la inversión uterina por mioma parido
-         La histeroscopia es útil si es intracavitario porque permite ajustar el diagnóstico y clasificar el tumor. El mioma puede extraerse si es pequeño (1 cm)pero cuando es > duele demasiado y hay que extraerlo con histeroscopia quirúrgica bajo anestesia

Ø           Mioma y gestación
En la gestación se diagnostica muy pronto porque actualmente se hacen muchos controles  ecográficos. Si el mioma tiene implantación baja puede producir problemas por crecimiento hormonodependiente y  ejercer compresión fetal. También puede comportarse en el parto como tumor previo.
No se puede hacer tratamiento durante el embarazo y se clasifica como embarazo de alto riesgo.
-         Localizado en el fondo à NO problemas
-         Si es muy grande y/o dentro de la cavidad puede ser abortivo
-         Si el embrión empieza a desarrollarse posteriormente puede coexistir con el tumor

Ø           Tratamiento
1                Observación à significación clínica y tamaño
2                Tratamiento quirúrgico à generalmente de elección porque queda localizado en el lugar donde asienta. Opciones quirúrgicas:
·        Miomectomía à sólo el mioma
·        Histerectomía total con anexectomía

Tratamos de mantener el aparato reproductivo según el caso particular, sobre todo por deseos reproductivos. El límite razonable está en el balance riesgo / beneficio sobre la paciente para que se haga la histerectomía o no. Hay que tener en cuenta que cada cicatriz en el útero es un punto de debilidad y supone > riesgo para futuros embarazos. Por otra parte habría que informar a la paciente que aunque se resequen los miomas no se cura la causa de la enfermedad por lo que pueden volver a aparecer.

3                Tratamiento médico à el tratamiento médico NO es resolutivo, sólo de carácter temporal.

Ø     Medicamentos que compiten con los estrógenos. àPueden tener también un leve efecto androgenizante o parecido al de los progestágenos. Los usados son: danazol y gestrinona. Se usan (poco) porque pueden reducir el tamaño de los miomas pero en cuanto cesa el tratamiento vuelven a crecer.
Ø     Análogos de LHRH à se administran de forma mantenida. primero se produce un disparo breve de LH y FSH pero después se inhibe la secreción de estrógenos originando una menopausia artificial con carácter temporal. Pueden disminuir el tamaño de los miomas hasta un 35% como máximo  pero cuando cesa el tratamiento, que no se puede prolongar más de 6 meses , vuelven a crecer. Se emplea para luego poder hacer una cirugía menos agresiva por lo que no se ampliarán en ningún caso si de entrada se va a hacer una histerectomía total.

Si vuelven a aparecer miomas después de una cirugía NO radical NO son RECIDIVAS , sino que son debidas a la biología de la paciente.


ENDOMETROSIS

Enfermedad exclusiva de la mujer y de los primates subhumanos. Es la aparición de tejido endometrial ectópico.
Los lugares más frecuente de aparición son: 1º ovario, 2º trompa, 3º peritoneo.

Ø           Tipos

-   Adenomiosis à es una endometrosis intramural uterina, con características particulares.
-   Endometrosis à nombre empleado para el resto de focos.
Los lugares menos comunes pero NO infrecuentes son: vejiga y ombligo
Lugares raros: pulmón y cerebro.
¡NO ES UN TUMOR MALIGNO!

Ø           Etiología

Es desconocida en realidad pero existen varias teorías al uso:
-   Teoría metaplásica à focos en lugares desarrollados a partir del celoma embrionario. Sólo explica algunas localizaciones.
-   Teoría implantativa à la célula endometrial puede vivir sin su tejido y viajar a otras localizaciones. Explicaría que por emigración retrógrada por la trompa pase a peritoneo y vasos y forme focos a distancia.
-   Teoría inmunitaria à ciertas células modifican la respuesta en otras células y estas se movilizan a otros lugares.

Ø           Clínica

-   Cuadro doloroso. Dismenorrea en lugares no propios.
-   Normalmente constituye una formación quística. Si está en peritoneo libera su contenido cíclicamente a peritoneo aliviando el dolor pero también contribuyendo a su diseminación.
-   Menuria à orina hemática durante la regla
-   Sangrado mínimo a través del ombligo cuando el foco es umbilical.
-   La forma más común es dismenorrea asociada a menstruación.

Ø           Diagnóstico

§  Ecografía. sobre todo para focos ováricos y tubáricos
§  Analítica. El marcador tumoral CA125 es inespecífico pero  en la endometrosis se dispara
§  Laparoscopia

Ø           Tratamiento

Conduce con frecuencia a situaciones de esterilidad: si es un foco tubárico obstruirá la trompa; si es un foco ovárico dificultará la rotura folicular.
§   Quirúrgico: laparoscópica à siempre que no esté muy diseminada. Es mejor el abordaje laparoscópico por que con la cirugía abierta se crean adherencias.
§   Pseudogestación à tratamiento estrogeno-progestativo que simula un embarazo. Mejora la sintomatología. Píldora de dosis media /alta durante meses.
§   Bloqueantes de receptores de estrógenos à danazol y gestrinona. NO es curativo pero disminuye los quistes.
§   Análogos de LHRH  para un posterior abordaje quirúrgico.
                                   

miércoles, 16 de febrero de 2011

Las bajas médicas

Parte de baja:

Si se trata de una contingencia común (enfermedad no derivada del trabajo), el trabajador acudirá a su Médico de Atención Primaria (MAP) y éste se encargará de la tramitación de la baja.

Si es una contingencia profesional, el trabajador deberá presentar un parte de asistencia emitido por su empresa, en el cual se reconoce que ha sido una contingencia profesional. Dicho parte se emitirá por triplicado.

Todo parte de baja tiene un original y tres copias, donde figuran los siguientes datos: datos de filiación, datos de la empresa, tipo de régimen al que pertenece el trabajador, situación de activo o desempleado, entidad gestora del pago, diagnóstico de la limitación de la capacidad funcional, puesto de trabajo o actividad que realiza en la empresa, duración aproximada del tiempo de baja en días o meses.

El original de la baja se remite a la Inspección médica en el plazo de tres días. Una copia se envía a la entidad gestora (INSS o MATEPSS)  en el plazo de cinco días, y las otras dos copias se le entregan al trabajador para que conserve una en su poder y la otra la entregue en la empresa no más allá de tres días. Si se trata de un trabajador autónomo o empleada de hogar, ellos mismos entregarán los partes a la entidad gestora.

En las copias remitidas a la Inspección Medica y a la entidad gestora constarán el diagnostico, la descripción de las limitaciones así como la previsión de la duración del proceso.

Determinados colectivos como funcionarios, jueces o militares tienen una regulación específica de esta prestación y unos documentos especiales que son aportados por el propio trabajador.

Partes de confirmación:

Para contingencia común el primer parte de confirmación se emite a los cuatro días de la baja y después cada siete días (contados a partir del primer parte de confirmación).

Para contingencia profesional el primer parte se emite a los siete días del parte de baja y así sucesivamente.

En el tercer parte de confirmación se hará un informe complementario que recoja las dolencias del trabajador, el tratamiento prescrito, la evolución, su incidencia sobre la capacidad funcional del interesado y la duración probable del proceso. A partir de aquí cada cuatro semanas se hará un informe similar que se remite a la Inspección Médica.

Parte de Alta:

Se trata de un certificado en el cual se pone de manifiesto el cese de la situación de IT, por uno de los siguientes motivos:
A.     Curación.
B.     Mejoría que permite realizar el trabajo habitual.
C.    Fallecimiento.
D.    Incomparecencia: si el trabajador no acude a recoger los partes de IT. No hay un plazo mínimo para este tipo de alta, pero se considera que el no recoger el parte durante dos semanas es suficiente.
E.     Alta por propuesta de invalidez: cuando no existen posibilidades de recuperación o tratamiento para el trabajador, no es necesario un período mínimo.
F.     Alta por Inspección: durante seis meses el trabajador no podrá tener una nueva baja por igual motivo y mientras Inspección no lo valorase.
G.    Alta por agotamiento de plazo; alta que tras doce meses de  IT sólo podrá emitir el INSS.